Under den terapeutiska läkemedelsblockaden förstå introduktionen i kroppens vävnader av ett antal läkemedel som orsakar tillfällig "farmakologisk neurotomi" inom en viss reflexbåge, vilket avbryter anslutningen av periferin med centrum [Kuzmenko V.V. et al., 1996]. Genom att bryta den onda cirkeln av reflexer bidrar blockader till att eliminera smärta, muskeltoniska och mikrocirkulationsstörningar.
Blockader används vid rehabilitering i terapeutiska och profylaktiska syften. Den terapeutiska effekten av läkemedelsblockader är baserad på deras smärtstillande, muskelavslappnande, tropostimulerande, resorption eller andra effekt, bestäms av typen av blockad och läkemedlet som administreras med dess hjälp. Om blockadernas förebyggande effekt det kommer när det är nödvändigt att förhindra eventuella komplikationer av skada eller sjukdom (neurodystrofiska syndrom, etc.), eftersom snabb användning av blockader med ett adekvat urval av administrerade läkemedel hjälper till att förhindra utvecklingen av dystrofiska processer i aseptiskt inflammatoriska vävnader.
Beroende på lokaliseringen av påverkan på nerv- och vävnadsstrukturerna urskiljs följande typer av blockader [Kogan O.G. et al., 1988]:
- vävnad (i aseptisk-inflammatorisk förändrad, dystrofisk förändrad, skleroserad vävnad);
- receptor (intradermal, biologiskt aktiva punkter, subkutan, intramuskulär, intraligamentös, perivaskulär);
- preterminal (i musklernas motoriska punkter);
- ledande (peri - och paraneural, peri - och epidural, paravaskulär);
- ganglion (intervertebral-ganglion, trunkusnogan glionic).
Blockader kan vara enkomponent (novokain, trimekain, lidokain, hydrokortison, papain, rumalon, etc.) och multikomponent (novokain + vitamin B12 + ATP; novokain + lidas + hydrokortison; novokain + platifillin; alkohol + novokain, etc.). Både singel- och kursblockader (dagliga, extradagar, etc.) används, i vissa fall - med förlängare, depåpreparat).
Kontraindikationer mot läkemedelsblockader kan vara generella (läkemedelsintolerans; uttalade neurotiska och psykopatiska reaktioner hos patienten på blockaden; samtidiga sjukdomar som begränsar användningen av läkemedel) och lokala (purulenta hudsjukdomar; inflammatoriska vävnadsförändringar på injektionsstället; omöjlighet att tekniskt implementering av blockaden på grund av utvecklingsavvikelser, deformiteter i rörelseapparaten).
När du utför blockader kan följande komplikationer observeras:
- purulent (lokal och allmän) på grund av kränkningar av asepsis och antiseptika;
- giftig-allergisk (på grund av läkemedelsintolerans eller penetration i andra hålrum, utrymmen, etc.);
- traumatisk (skada på nervstammarna, punktering av pleura, punktering av kärlet med bildandet av ett hematom);
- reflex (angiospasm i cerebrala, spinala, perifera kärl, muskelspasmer, innervationellt associerade med blockadområdet);
- kompression (med snabb introduktion av en stor mängd lösning).
Man måste komma ihåg att läkemedelsblockad är en medicinsk procedur som likställs med mindre kirurgiska ingrepp; när de utförs är det absolut nödvändigt att följa reglerna för asepsis och antiseptika.
Privata metoder för drogblockader är mest detaljerade i monografierna av V.V. Kuzmenko et al. och O.G. Kogan et al. ... Nedan presenterar vi de tekniker som oftast används vid rehabilitering av patienter med patologi i muskuloskeletala systemet, villkorligt uppdelning av blockaden i tre grupper enligt den ledande mekanismen för deras terapeutiska effekt.
1. Analgetisk blockad, eller blockad med införande av lokalanestetika.
Det används för att eliminera ihållande smärtsyndrom, särskilt i närvaro av samtidiga vaskulära och neurotrofiska störningar.
Den smärtstillande effekten uppnås genom att blockera specifika nerver, eller vegetativa noder eller muskler, vars reflexspänning orsakar kompression av det underliggande neurovaskulära knippet. Sålunda är smärtstillande blockader vanligtvis receptor-, konduktiva eller ganglioniska.
Novokain, som har en neurotropisk effekt, används oftast som ett grundläggande lokalbedövningsmedel: det normaliserar permeabiliteten av nervvävnadsmembran, hjälper till att återställa funktionen hos nerver och spinalganglier, normaliserar reaktiviteten hos neuroreceptorzoner, samtidigt som det inte orsakar ett direkt avbrott i nervbanorna. Bildandet av para-aminobensoesyra i processen för nedbrytning av novokain, som binder till novokain, förklarar läkemedlets antihistamin och desensibiliserande effekt. Den högsta engångsdosen för vuxna med introduktion av en 0,25% lösning är 1,25 g (det vill säga du kan inte ange mer än 500 ml), 0,5% - 0,75 g (150 ml), när du använder en 2% lösning samtidigt tid inte mer än 20-25 ml, 5% - 2-3 ml kan injiceras. Ju högre koncentrationen av lösningen är, desto längre blockadeffekt (volymen av den injicerade lösningen, enligt V.V. Kuzmenko, påverkar inte narkosens varaktighet).
Innan du utför novokainblockad är det nödvändigt att testa för känslighet för novokain. För att göra detta placeras en tampong fuktad med novokain på den inre ytan av axeln, täckt med vaxat papper och bandagerad för en dag; med ökad känslighet uppstår fenomenen med dermatit. Ett annat sätt är intramuskulär injektion av 2 ml 2% lösning.
Lidokain, som har en högre lokalbedövningseffekt, men också en högre relativ toxicitet, används också som basbedövningsmedel; trimekain; sovkain.
I blandningar med grundläggande bedövningsmedel används de ofta ytterligare medel: för att förstärka den trofostimulerande effekten av blockaden tillsätts vitamin B12 till lösningen (en engångsdos på 200-400 μg); för att förbättra mikrocirkulationen och uppnå en angiospasmolytisk effekt - antikolinerga läkemedel (platifillinhydrotartrat i en dos som inte överstiger 1 ml av en 0,2% lösning; gangleron i en dos som inte överstiger 4 ml av en 1,5% lösning); för att förbättra antihistamineffekten - difenhydramin (1-5 ml av en 1% lösning), etc.
Här är ett exempel på formuleringen av en blandning för intramuskulär receptorblockad [OG Kogan, 1988]:
novokain 0,5 % - 10 ml analgin 50 % - 2 ml difenhydramin 0,05 g vitamin B12 500 mcg
Låt oss kort överväga tekniken för att utföra de vanligaste anestesiblockaderna.
Supraskapulär nervblockad (paraneural nervblockad) - används för suprascapular notch-syndrom med supraskapulär nervneuropati.
a) Metod A.Ya Grishko, A.F. Grabovoi. Patientens position ligger på magen (det är möjligt på en frisk sida). En imaginär linje dras längs den övre kanten av ryggraden på skulderbladet (från den inre kanten av skulderbladet till den yttre kanten av akromion). Injektionspunkten är mellan mitten och den yttre tredjedelen av denna linje, vinkelrät mot frontalplanet (Fig. 3.1). Nålen förs in i en vinkel på 45 °, öppen kraniellt, tills den nuddar benet (suprascapular fossa). Efter det letar de efter bålen på den supraskapulära nerven, fläktliknande flytta nålen tills parestesi i axelleden erhålls. Nålen rör sig på ett fläktliknande sätt längs ostilobbladet i lateral eller medial riktning. Fyll i 5 ml anestesilösning (1 % novokainlösning).
b) Metod enligt F. Ya Grishko, V.A. Rodichkin. Patientens position är vilken som helst. Genom spetsen av scapulaens coracoidprocess drar ett färgande bedövningsmedel en linje bakåt i ett strikt sagittalt plan. Injektionspunkten för nålen direkt bakom nyckelbenet (vid skärningspunkten mellan denna linje och nyckelbenets bakre kant). Nålen förs in parallellt med patientens kroppslängdaxel i valfri position tills nålen stannar i supraspinatus fossa nära skåran på scapula, där nerven passerar genom en stor stam 4,5-6,0 mm i diameter. För anestesi injiceras 5 ml av en 2% lösning av novokain med tillsats av 1 ml av en 0,2% lösning
platyfyllin och vitamin B-grupp. När ett bedövningsmedel administreras utan parestesi minskar blockadeffekten kraftigt. Med ett korrekt implementerat block uppstår smärtlindring på 1-2 minuter.
c) Metod I.A. Vitiugov, V.A. Lanshakova. Injektionsstället är beläget på bisektrisen av vinkeln som bildas av ryggraden på skulderbladet och nyckelbenet, 3,5 cm från dess spets. Vid målpunkten bildas en "citronskorpa". Sedan passerar nålen genom vävnaden i supraspinatus fossa. Om samtidigt patienten har en känsla av "lumbago" eller slag elchock 15-20 ml av en 1% lösning av novokain (eller 20-30 ml av en 0,5% lösning) injiceras. Korrekt utförd anestesi åtföljs av en minskning av smärta och en ökning av rörelseomfånget 5-10 minuter efter anestesi.
Axillär nervblockad (konduktiv, paraneural) - används för syndromet humeral-scapular periarthrosis med tecken på axillär nervneuropati.
a) Metod A. Ya. Grishko, A. F. Grabovoi. Patientens position är sittande. Den yttre-undre kanten av den akromiala processen av scapula palperas. Från denna punkt dras en linje till början av axillärvecket. Från mitten av denna linje återställs vinkelrät utåt till korsningen med axelns axel. Vid denna tidpunkt förs nålen in i ventral riktning till humerus... För utseendet av parastesi är nålen solfjäderformad i sagittalplanet. Fyll i 10-15 ml 0,5 % novokainlösning.
b) Nålen förs in på ett avstånd av 1-1,5 gånger fingrarnas diameter nedåt från platsen för övergången av skulderbladsryggraden till akromion (enligt VG Weinstein), eller på ett avstånd av 5-6 cm nedåt vertikalt från det bakre hörnet av acromion (enligt VV Kotenko , V. Alanshakov).
Främre blockad scalene muskel(receptor, intramuskulär, Fig. 3.2). Det är indicerat för syndromet i den främre fjällmuskeln. Patientens position sitter med huvudet lutat åt den ömma sidan. Läkaren trycker den yttre kanten av sternocleidomastoid av den osynliga muskeln inåt med pekfingret eller långfingret på vänster hand (beroende på blockadens sida). Sedan ska patienten ta ett djupt andetag, hålla andan och vända huvudet till den friska sidan. Vid denna tidpunkt fortsätter läkaren att trycka sternocleidomastoidmuskeln inåt, vilket fördjupar pekfingret och långfingret ner till den främre fjällmuskeln, som är väl kontur, som spänd och smärtsam. Höger hand injicera
en tunn, kort nål mellan fingrarna på vänster hand in i muskelns tjocklek till ett djup av 0,5-0,75 cm och 2 ml 2% novokainlösning injiceras.
Stellate ganglion block (ganglion) - indicerat för skulder-hand syndrom. Avgår från den övre kanten av den ryggradsliga processen av den sjunde halskotan i horisontalplanet med 3,5-4 cm, görs en punktering av hud- och ryggmusklerna tills den stannar i den tvärgående processen av den första bröstkotan. Med nålspetsen ska den tvärgående processen kringgås ovanifrån och nålen ska föras fram 5 mm framåt. Fyll i 10-20 ml av en 0,5% lösning av novokain. Med en korrekt utförd blockad uppstår efter 10 minuter uppvärmning av handen, ansiktet och Horners syndrom på sidan av blockaden.
Paravertebral blockad på cervikal nivå (receptor, intramuskulär). Det är indicerat för smärta i halsryggen. På nivån av den drabbade kotan, längs den övre kanten av ryggradsprocessen, retirerande utåt med 2,5-3 cm, görs en punktering av huden, fibrerna, musklerna hela vägen in i de artikulära processerna. Bedövningsmedel (0,5% novokainlösning) injiceras i muskler och periartikulära vävnader i en mängd av 2-5 ml.
Liten blockad bröstmuskeln(receptor, intramuskulär) - används för pectoralis minor syndrom. Patienten ligger på rygg. På huden på bröstet med jod ritas en projektion av pectoralis minor-muskeln. Från hörnet, som ligger ovanför coracoidprocessen, går bisektrisen ned (Fig. 3.3). Den är uppdelad i tre delar. En nål mellan de yttre och mellersta delarna av bisekturen gör en punktering av huden, vävnaden, muskelvävnad bröstmuskeln. Därefter förs nålen fram 5 mm framåt och når bröstmuskeln och 10-15 ml 0,5 % novokainlösning injiceras.
Blockad av muskeln som lyfter skulderbladet (receptor, intramuskulärt, i senvävnad) är indicerat för skulderbladsrevbenssyndrom. Patientens position ligger på magen. Efter att ha känt det övre inre hörnet av skulderbladet med en nål, gör läkaren en punktering av huden, fibern, trapeziusmuskeln tills den stannar i hörnet av skulderbladet, injiceras 3-5 ml av en 0,5% lösning av novokain.
Pavavertebral blockering på bröst- och lumbalnivåer (receptor, intramuskulär). Det är indicerat för vertebrogen rygg- och ländryggssmärta. Injektionen görs på ett avstånd av 3 cm utåt från ryggradsprocesserna i nivå med det drabbade segmentet. Nålen hålls på djupet tills den stannar i den tvärgående processen. En lösning införs i mängden 10-20 ml.
Paravertebral intradermal blockad enligt M.I. Astvatsaturov (intradermal) - används för smärta i ryggraden. Stratum corneum genomborras och ett bedövningsmedel injiceras intradermalt, med varje efterföljande
injektionen görs i kanten av det infiltrerade området 20-50 ml 0,25% lösning av novokain injiceras.
Blockad i området av sacroiliacaleden (receptor, vävnad). Det används för iliosacral periartros. Patienten ligger på mage. Avståndet mellan posterior superior och posterior inferior ryggrad halveras. I mitten av den görs en injektion i en vinkel på 30 grader mot sagittalplanet tills det stannar i ligamenten. En lösning införs i mängden 5-8 ml.
Ris. 3.4. Blockad av piriformis-muskeln (”X” markerar platsen där nålen punkteras) Enligt OG Kogan et al., 1988.
Blockad av piriformis-muskeln (receptor, intramuskulär). .Indicerat vid piriformis syndrom. Patienten ligger på mage. Jod markerar den övre bakre ryggraden, spetsen av den större trochanter, ischial tuberkel. Bisektrisen går ned från hörnet i området för den bakre övre ryggraden (Fig. 3.4). På gränsen mellan dess mellersta och nedre tre-
En punktering av huden och sätesmusklerna görs tills motstånd känns. Nålen dras tillbaka 1 cm bakåt, lutas i en vinkel på 60 grader till vertikalen och förs fram kraniellt med 1 cm, 10 ml lösning injiceras.
2. Antiinflammatorisk blockad med införandet av glukokortikosteroider - blockad, de grundläggande läkemedlen för vilka är glukokortikosteroidhormoner eller glukokortikoider. Isolering av denna grupp av blockeringar från analgetiska är ganska godtycklig, eftersom hormoner också har en smärtstillande effekt; dessutom tillsätts ofta små doser hormoner till en lösning av lokalbedövningsmedel för att ge en förlängd effekt av de analgetiska blockaderna som diskuterats ovan, och blockadtekniken förändras inte alls. Men på grund av förekomsten av ytterligare funktioner för blockader när man använder hormoner i dem, är en separat övervägande av denna fråga nödvändig.
När de appliceras topiskt har glukokortikosteroidhormoner antiinflammatoriska, anti-ödematösa, anti-allergiska, smärtstillande effekter på grund av antihypoxisk och antihistaminverkan. Kortikosteroider hämmar utvecklingen av bindväv, fördröjer syntesen och påskyndar nedbrytningen av denaturerat protein, vilket orsakar deras resorptionseffekt när de injiceras i dystrofisk förändrad bindväv. Samtidigt bör man komma ihåg att kortikosteroider normalt (hos friska människor) hämmar syntesen av broskmatrisen, därför rekommenderas det vid artros att använda hormoner endast med svårighetsgraden av den inflammatoriska komponenten. Med redan utvecklade degenerativa störningar (utan en inflammatorisk komponent) kan glukokortikosteroider förvärra symtomen på artros.
Den antiinflammatoriska effekten av kortikosteroider manifesteras exakt i små doser. Hydrokortison (hydrokortisonacetatläkemedel) används i en dos av 25-50 mg 1 gång på 5-7 dagar (enligt R.A.Zulkarneev, med periartrikulär blockad höftled dosen av hydrokortisonacetat kan vara upp till 75 mg, knä - 50, axel - 25-50, armbåge, handled och fotled - 25, små leder i händer och fötter - 6,25-12,5 mg). Hydrokortison kan administreras utan utspädning med andra lösningar, eller i saltlösning eller i en liten mängd novokainlösning (införandet av en överdriven mängd novokain kan provocera fram en ökning av smärtreaktionen). Enligt flera författare kan kombinationen av kortikosteroider med bedövningsmedel göra det svårt att hitta det exakta injektionsstället. RA Zulkarneev rekommenderar att kortikosteroider inte kombineras med novokain, utan med proteolytiska enzymer (trypsin, kymotrypsin, lidas, ribonukleas, superoxiddismugase; till exempel 10 ml 1% novokainlösning, 12,5-25 mg hydrokortisonenhet, 16-64-enheter), lidas. Men lämpligheten att kombinera hormoner och enzymer i en blockad accepteras inte av alla. Vid reumatoid artrit rekommenderas att kombinera intraartikulär administrering av kortikosteroider med injektioner av guldpreparat, cytostatika som klafen, cyklofosfamid, endoxan eller med 1 % osmisk syra, orgotein. Med deformerande artros av stora leder ges en god effekt av en kombination av kortikosteroider med kondroprotektorer (rumalon, arteparon, glykosaminoglykaner). Det är olämpligt att kombinera kortikosteroider med vitamin B12.
Man måste komma ihåg att ppokokortikoidläkemedel skiljer sig i aktivitet och exponeringstid (tabell 3.1). Till exempel är dexametason 35 gånger mer aktivt än kortison och 7 gånger mer aktivt än prednison; för en blockad injiceras inte mer än 2-4 mg dexametason.
Tabell 3.1
Jämförande egenskaper hos glukokortikoidläkemedel (enligt L. Axelrod, 1993)
På grund av den långsamma absorptionen är den totala effekten av glukokortikoider när de administreras lokalt (intramuskulärt, i bindväv) mycket obetydlig; den allmänna effekten manifesteras oftare med artikulär administrering av läkemedel på grund av den stora absorptionsytan. Ändå, även med lokal applicering av kortikosteroider, är det nödvändigt att komma ihåg om de möjliga komplikationerna av hormonbehandling och om kontraindikationer för det.
Förekomsten av komplikationer vid introduktion av kortikosteroider, enligt olika författare, är extremt varierande och varierar från 0,013 till 1,0%. Ett antal författare tror att propenen för komplikationer vid införandet av dessa läkemedel inte är högre än vid introduktionen av andra läkemedel. Den högsta komplikationsfrekvensen (2-5 % eller mer) observeras vid intraartikulär administrering. Komplikationer kan vara allmänna och lokala:
- allmänt: blödning, perforering av magsår, förvärring av en trög inflammatorisk process, abscesser, hypertoni, ödem, diabetes mellitus, dyspepsi, steroidglaukom, myopati, pseudo-reumatism, en ökning av frakturfrekvensen, osteoporos;
- lokal: lokal artropati, inflammation i leden efter injektion (efter intraartikulär injektion), senruptur, hudförändringar.
Dessutom, med introduktionen av kortikosteroider, kan biverkningar som feber, illamående, smärta i hjärtat och dyspepsi observeras. Smärtreaktionen som observeras hos 20 % av patienterna är en naturlig vävnadsreaktion.
Kontraindikationer för användning av kortikosteroider:
- absolut (magsår, hypertoni II-III, aktiv tuberkulos, psykos, keratit, diabetes mellitus med symtom på dekompensation;
- släkting (tromboflebitisk sjukdom eller tendens till trombos, hypertoni i kompensationsstadiet, allmänna infektioner, graviditets- och postpartumtillstånd, frakturer på långa ben, epilepsi, tuberkulos i kompensationsstadiet.
Det är inte önskvärt att administrera glukokortikosteroider i närvaro av bölder, med ökad blödning och en historia av purulenta komplikationer.
Det är nödvändigt att undvika införandet av kortikosteroider under benhinnan, i tjockleken av senor. Vid injicering av stora doser i lederna nedre kroppsdelar inom 2-3 veckor bör en stor belastning på leden elimineras ^ speciellt längs lemmens axel.
Frekvensen av administrering är inte mer än 3-5 injektioner per kurs. Den upprepade kursen genomförs inte tidigare än om 4-6 månader (helst inte tidigare än 12 månader). Undantaget är reumatoid artrit, där en underhållsdos kan ges på 3-7 dagar utan avbrott i behandlingen. Mer frekvent administrering bidrar till snabb utveckling av destruktiva förändringar i leden.
Tekniken för blockad med införandet av kortikosteroider, som redan nämnts, skiljer sig inte från tekniken för smärtstillande blockad. Hormoner injiceras i de interspinösa ligamenten, i de intervertebrala lederna, paravertebralt, i den främre skalenmuskeln, i området för karpal- och obturatorkanalerna; kortikosteroider används i stor utsträckning för bristningar av ligament, senor, bursit, synovit, tendovaginit; i den postoperativa perioden (för att minska återhämtningstiden för ledfunktionen och förhindra bildandet av sammanväxningar).
Subdeltoid blockad (receptor, i vävnaden av sen-periartikulära komplexet). Det används för humeroskapulär periartros. I mitten av skåran mellan deltoidmuskelns nyckelbens- och akromialparti görs en hudpunktion (fig. 3.5), nålen sticks in under deltoideusmuskeln mot överarmsbenets stora tuberkel. Ange 10-15 mg kenalog i 2-5 ml 0,5-1% novokainlösning.
Blockad av subakromial bursa (vävnad, i dystrofisk förändrade vävnader). Indikationer - humeroskapulär periartros stadium II-III. Scapulas akromiala process palperas, 1 cm drar sig tillbaka från den och en punktering av huden, subkutan vävnad och deltoidmuskeln görs tills en karakteristisk sprakande känsla känns (då sticks inte nålen in för att undvika att komma in i ledhålan) . Injicera 2-3 ml av lösningen.
Blockad i området för muskelfäste till den interna eller externa epikondylen av humerus (receptor, senvävnad). Det är indicerat för armbågsperiartrossyndrom. Känn epiploonens spets, dra dig tillbaka från den med 0,5-1 cm Gör en punktering av huden och underliggande vävnader ända till benet. 12,5-25 mg hydrokortison införs i 2-3 ml novokainlösning.
Blockad i området av karpaltunneln (ledning, receptor, vävnad). Det används för karpaltunnelsyndrom med symtom på mediannervenneuropati. Injektionen görs i nivå med den distala tvärgående hudveck handleder. Nålen förs in 1-1,5 cm utåt från mitten av det pisiformade benet i en vinkel på 35-45° mot underarmens plan tills ligamentet punkteras, varefter nålen förs fram ytterligare 5 mm. 12,5-15 mg hydrokortison administreras.
Blockad i kanalen av senan i huvudet av peroneal longus muskeln (ledning, receptor, vävnad). Det används för syndromet i senkanalen i huvudet av den långa peronealmuskeln med symtom på neuropati i peronealnerven. Patienten ligger på en frisk sida. Känn på huvudet på fibula och dra dig tillbaka från det 1,5-2 cm distalt. En punktering av huden, subkutan vävnad och senan av peroneus longus-muskeln görs. Tillsätt upp till 10 ml lösning.
Blockad i området av tarsalkanalen (receptor, vävnad, ledning). Det används för tarsalkanalsyndrom med symtom på neuropati i skenbensnervens plantargrenar. Efter att ha dragit sig tillbaka från den bakre kanten av den inre ankeln med 1 cm görs en punktering i huden, subkutan vävnad och böjsenanhållaren (Fig. 3.6). Injicera 2-3 ml av lösningen.
3. Blockad av muskelavslappnande medel.
Används för att minska patologiskt ökad muskeltonus med spastisk pares (med konsekvenserna av en stroke, kraniocerebralt eller spinalt trauma, med infantil cerebral pares, multipel skleros, etc.). Enligt lokaliseringen av påverkan är dessa preterminala och ledningsblockader, verkningsmekanismen är baserad på farmakologiskt avbrott av flödet av nervimpulser till muskeln. Som topiskt administrerade läkemedel kan du använda en alkohol-novokainblandning, botulinumtoxin.
Enligt M.O. Friedland, som framgångsrikt tillämpade metoden med sluten perimuskulär alkoholisering för att lindra spastiska spänningar
muskler, alkohol-novokainblandning framställs enligt följande recept: Novocaini 1,0 (2,0) Aq.destillatae 20,0 Spiritum vini rectiflcati 95% 80,0 Enligt rekommendationerna från ovanstående författare injiceras lösningen under muskelns fascia i doser inte överstiga 30 ml lösning per session för den nedre extremiteten och 20 ml för den övre extremiteten hos vuxna och 15 respektive 10 ml för barn. Muskelavslappning sker på några minuter och varar från flera timmar till flera dagar. Om effekten är otillräcklig upprepas blockaden efter 5-10 dagar.
Det finns andra modifieringar av införandet av en alkohol-novo-kain-blandning. Så, enligt metoden av G. Jardine, J. Hariga, injiceras en spirtonovokainblandning (0,25% lösning av novokain och 45% lösning av etylalkohol i lika delar) i en mängd av 1-2 ml i motorpunkterna på musklerna, 1-2 gånger i veckan, för en kurs från 3 till 15 procedurer; effekten av blockeringar är förknippad med selektiv blockering av fibrer i hyperaktiva gamma-motoneuroner [Demidenko TD, 1989] Blockader måste kombineras med korrigerande gymnastik [Goldblat YV, 1973].
Den största nackdelen med alkohol-novokainblockader, förutom smärtsamheten i proceduren, är den korta varaktigheten av muskelavslappningseffekten.
Fenol används även utomlands för kemisk neurolys av perifera nerver. De största nackdelarna med blockader med fenol inkluderar den frekventa förekomsten av dysestesi efter blockad och patientens tolerans.
Sedan 1980-talet har lokala injektioner av botulinumtoxin typ A använts för att minska ökad muskeltonus Botulinumtoxin typ A är en av åtta typer av toxiner (proteiner) som produceras av Clostridium botulinum som hämmar frisättningen av acetylkolin vid neuromuskulära synapser. Den finns för närvarande som Botox (USA) och Dysport (UK). Innehållet av toxin i dessa två preparat är olika: botox innehåller 0,4 ng toxin i 1 enhet, dysport - 0,025 ng (en enhet motsvarar LDS0 FOR hon- Swiss-Webster-möss som väger 18-20 g). Toxiciteten (LDS0) för apor är 39 U/kg vid intramuskulär administrering och 40 U/kg vid intravenös administrering.
Läkemedlet injiceras i en spänd muskel (vid två eller tre punkter, enligt projektionerna av motoriska punkter), helst under kontroll av en nål EMG för mer exakt lokalisering av injektionen. De muskler som rekommenderas för injektioner och motsvarande avslappnande doser av Dysport visas i Tabell 3.2. Effekten visar sig efter 4-14 dagar och varar 2-6 månader.
Undvik att förskriva mer än 250-300 enheter i en injektionssession. Hittills inget allvarligt bieffekter botulinumtoxinpreparat
| Schema för att öka muskeltonus | Muskel | Doser av läkemedlet Dysport (i enheter) per muskel |
|---|---|---|
| Övre extremitet | ||
| Adduktion och inre rotation av axeln | Pectoralis major | 350 |
| Armbågsböjning | Biceps brachii Brachioradialis Brachialis | 500 |
| Pronation av underarmen | Pronatorer | 200 |
| Böjning av handen | Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris | 300 |
| Flexion av fingrarna | Flexor digitorum superf. Flexor digitorum prof. | 250 |
| Första fingeradduktion | Opponens pollicis | 125 |
| Nedre extremitet | ||
| Höftadduktion | Adduktorer | 500 |
| Knäböjning | Baksida lår | 400 |
| Knäförlängning | Quadriceps femoris | 1000 |
| Plantarböjning av foten | Gastrocnemius | 1000 |
| Flexion av tårna | Flexor digitorum longus | 200 |
när det används i rekommenderade doser. Överdriven muskelsvaghet kan förekomma, men muskelstyrkan återhämtar sig med tiden. Det kan också finnas sekundär resistens mot läkemedlet, för att förebygga det rekommenderas att göra ett intervall mellan injektionerna på minst 12 veckor. Effekten av interaktion mellan botulinumtoxin och orala muskelavslappnande medel som baklofen avslöjades inte heller.
Schema 3.1
Den utbredda användningen av botulinumtoxin begränsas av de höga kostnaderna för läkemedel som produceras på grundval av detta. För ett mer rimligt recept av läkemedlet O "rekommenderar Brien att man följer algoritmen som presenteras i diagram 3.3.
Pectoralis minor ligger i det andra lagret av bröstmusklerna, under bröstmuskeln. Den börjar från III-V-revbenen nära deras osteokondrala artikulation och är fäst med en kort sena till den korakoida processen i scapula. Topografiskt passerar artären subclavia, venen och plexus brachialis mellan coracoid-processen och pectoralis minor-muskeln.
Pectoralis minor-syndromet uppstår som ett resultat av överbelastning och kronisk mikrotraumatisering hos idrottare (tyngdlyftare, gymnaster, basketspelare) och byggnadsarbetare (putsare, målare). Manifesteras av lokal ömhet i nivå med III-IV revben med bestrålning till axelleden. Med utvecklingen av entesopati i området för fästandet av senan till coracoidprocessen, kan parestesier i den övre extremiteten av radikulär typ observeras på grund av komprimering av det neurovaskulära knippet.
Ett viktigt diagnostiskt kriterium är reproduktion och ökad smärta när man försöker flytta den övre extremiteten från positionen för dorsal abduktion till positionen för sagittal adduktion, när motstånd mot rörelse tillhandahålls.
TEKNIK. Blockaden utförs i ryggläge av patienten. Efter att ha behandlat huden med lösningar av antiseptiska tankar med jod eller lysande grönt är projektionen av pectoralis minor-muskeln markerad. Platserna för dess fastsättning är anslutna med raka linjer och bildar en triangel. Från triangelns hörn, som ligger i området för coracoidprocessen, sänks bisektrisen, som är uppdelad i tre lika delar. I punkten mellan de övre och mellersta delarna av bisektorn infiltreras huden och subkutant fett med 0,25-0,5% anestesilösning. Sedan, med en tunn lång nål, som fortsätter att infiltrera, passerar de genom det främre fascialbladet på bröstmuskeln, dess muskelvävnad och det bakre fascialbladet. Nålen förs fram 5-7 mm framåt, pekar mot axelleden, i en vinkel på 30-40" i förhållande till hudytan, och 10-15 ml av en 0,5% lösning av bedövningsmedel eller terapeutisk blandning injiceras. komplexiteten för att reproducera projektionen av pectoralis minor-muskeln på framsidan av bröstet, har vi föreslagit en enklare metod.
Ris. 51. Blockad av pectoralis minor-muskeln: A - topografiska och anatomiska landmärken; B - bestämning av punkten för införandet av nålen; B - vår version för att bestämma punkten för införandet av nålen
med en lösning av antiseptika med jod eller lysande grönt, rita en rak linje som förbinder den näbbliknande processen av scapula med xiphoid-processen i bröstbenet, som är uppdelad i 4 lika segment. En blockad utförs vid punkten mellan 1:a och 2:a segmentet.
För närvarande är det svårt att föreställa sig behandling av patienter med degenerativ-dystrofiska lesioner i ryggraden och lederna, mjuka vävnader och ligamentapparat utan lokal administrering av läkemedel. Lokal administrering av läkemedel, som ofta leder till omedelbara positiva resultat, har blivit en integrerad del av den kliniska praktiken av manuell terapi.
Av läkemedlen för antinociceptiv terapi är den mest utbredda novokain, som är en ester av para-aminobensoesyra, närmare bestämt en saltsyradietylaminoetanolester av para-aminobensoesyra. Vitt kristallint pulver med bitter smak, luktfritt, lättlösligt i vatten och alkohol. I blod, biologiska medier, i närvaro av färskt blodserum, hydrolyseras novokain till para-aminobeisoinsyra och dietylaminoetanol med en uttalad lokal analgetisk effekt. Den låga toxiciteten hos novokain är förknippad med instabiliteten hos dess molekyl.
Novokain absorberas selektivt av nervvävnaden, celler och fibrer i det sympatiska nervsystemet är särskilt känsliga för det; ett brott med novokain av de vasomotoriska impulserna som passerar genom dessa fibrer manifesteras av en vasodilaterande effekt. Under påverkan av novokain stängs de konsekvent av olika sorter känslighet. Först och främst försvinner känslan av kyla, sedan successivt värme, smärta och tryck. För smärtlindring injicerar vi vanligtvis 3,0-5,0 ml i toniskt ansträngda muskler. 2% novokainlösning.
Med dålig tolerans för novokain kan det vara blekhet i ansikte och slemhinnor, yrsel, allmän svaghet, kallsvettning, illamående, kräkningar, snabb och svag puls, snabb andning, fallande blodtryck, kollaps. Reaktionen av det centrala nervsystemet manifesteras i kramper, kramper, motorisk spänning, en känsla av rädsla, hallucinationer. Vid tecken på förgiftning är det nödvändigt att ange efedrin, kalciumklorid, koffein, barbiturater; intravenös - isotonisk natriumkloridlösning.
För lokal injektionsterapi användes 0,025 g prednisolonhemisuccinat, 0,025 g hydrokortisonhemisuccinat, kenalog-40 och diprospan.
Diprospan är en förlängd dosform av betametason, ett fluorerat derivat av metylprednisolon. Det tillverkas i ampuller om 1 ml, som innehåller 2 mg betametasondinatriumfosfat och 5 mg betametasondipropionat. Den första komponenten (mycket löslig, snabbt absorberad eter) ger ett snabbt insättande av effekten, och den andra (dåligt löslig, långsamt absorberande depofraktion) ger en förlängd effekt. Tack vare denna kombination börjar effekten av diprospan inom 2-4 timmar efter intraartikulär injektion och varar upp till 3 veckor. En annan viktig fördel med läkemedlet är att suspensionens kristaller är mikroniserade. som ett resultat är extraartikulära injektioner praktiskt taget smärtfria och åtföljs inte av komplikationer. Detta gör att diprospan kan användas utan bedövningsmedel.
Kenalog-40 är en vattenhaltig kristallin suspension av en syntetisk fluorerad glukokortikosteroid - triamcinolonacetonid. Finns i ampuller på 1 och 5 ml i en koncentration av 40 mg/ml. Den antiinflammatoriska effekten uppträder 1-3 dagar efter intraartikulär injektion och varar i genomsnitt upp till 1 månad.
Glukokortikosteroider löses i vatten för injektion eller i 0,5 % novokainlösning. För bättre avel lösningen måste vara varm (över rumstemperatur). Införandet av läkemedlet utförs i en ström och långsamt. Doseringen av glukokortikosteroider beräknas så att inte mer än 1,0 ml av läkemedlet erhålls för 1 injektion. Upprepade injektioner utförs inte tidigare än inom 7-14 dagar. 3-5 injektioner används för kursen, intervallen mellan kurserna är minst 6 månader. Om effekten inte uppnås efter kursen, avbryts läkemedlet.
Huden behandlas med en 5% alkohollösning av jod, sedan med 70% alkohol en gång, omedelbart före injektionen torkas injektionspunkten igen. I slutet av manipulationen pressas injektionsstället med en bomullspinne fuktad med alkohol, som fixeras med ett tätt bandage i två timmar. Vid injektion i fotens leder uppmanades patienten att noggrant tvätta benet och ta på sig en ren strumpa dagen innan. Till skillnad från andra områden behandlas injektionsstället på foten med en alkohollösning av jod och alkohol två gånger. En 0,5 % vattenhaltig-alkohollösning av klorhexidinbilukonat användes också som ett antiseptiskt medel för att behandla huden.
Huvudkravet för lokal injektionsterapi är den strängaste efterlevnaden av asepsis. Använd endast engångssprutor och nålar. Applicera i ampull mediciner vid den dos som krävs för en enstaka administrering, öppna inte sterila förpackningar med nålar och sprutor förrän vid användning. Läkarens händer ska tvättas noggrant (som för kirurgiska ingrepp) och torkas. Det är bättre att utföra manipulationer med sterila handskar. Rör aldrig nålen med fingret.
Efter injektion i leden sprids läkemedlet delvis längs lymfbanorna upp till de regionala lymfkörtlarna. Detta läckage av läkemedlet från ledhålan saktar ner avsevärt när leden är i vila i 2-3 timmar och omvänt ökar med aktiva rörelser i leden, fysisk aktivitet... Därför är det nödvändigt att begränsa rörelsen i leden så mycket som möjligt efter injektionen. Vissa läkare anser att efter införande i fingrarnas små leder bör en skena appliceras på dem i 24 timmar. Erfarenheten visar att detta inte är nödvändigt. Det räcker att utesluta repetitiva eller kraftiga rörelser i leden under en viss tid.
När du blockerar huvudets underlägsna sneda muskel med jod, dras en linje som förbinder den spinösa processen av CII med mastoidprocessens spets. På ett avstånd av 2,5 cm längs denna linje från ryggradsprocessen görs en punktering av huden med en nål, som vidare riktas i en vinkel på 15 ° mot mittlinjen och 20 ° mot horisontalplanet tills den stannar vid basen av ryggradsprocessen. Spetsen på nålen dras tillbaka 1-2 mm och läkemedlet injiceras. Volymen av det injicerade läkemedlet är 2,0 ml.
När du blockerar en smärtsam punkt i kotartären med jod, dras en linje som förbinder den spinösa processen av CII och mastoidprocessens spets. På gränsen till den yttre och mellersta tredjedelen av denna linje är punkten för kotartären. En nål riktad vinkelrätt mot ytan av huden punkterar sekventiellt huden, fettvävnaden, bältet och de nedre sneda musklerna i huvudet, mot fettvävnaden som omger kotartären, där läkemedlet injiceras. Volymen av den injicerade substansen är 2,0 ml.
Paravertebral blockad i halsryggen utförs enligt följande. Längs den övre kanten av ryggradsprocessen, som drar sig utåt med 2,5-3 cm, används en nål för att punktera huden, subkutan vävnad och muskler tills den stannar i de artikulära processerna. Läkemedlet injiceras i musklerna och periartikulära vävnader. Volymen av den injicerade lösningen är 2,0-5,0 ml.
Den överlägsna cervikala sympatiska noden ligger på den främre ytan av de tvärgående processerna i III-IV halskotorna. Anteriort är halspulsådern, omgiven av den perivaskulära plexus, och den inre halsvenen. Vagusnerven är belägen i skåran mellan den bakre ytan av den inre halsvenen och de som är belägna medialt först till den inre halspulsådern och sedan till de gemensamma halsartärerna. Alla av dem är inneslutna i en gemensam bindvävsvagina, som bildar den neurovaskulära bunten i nacken. Anteriort och medialt - matstrupen och luftstrupen, utåt - den långa muskeln i huvudet och fjällmusklerna. Anteriort till scalene är sternoclavicular muskeln. Blockaden genomförs med patienten liggande på rygg. En liten rulle placeras under bröstkorgen så att nacken är något oböjd. Huvudet vrids i motsatt riktning. Pekfingret på läkarens ena hand är beläget vid den yttre kanten av sternocleidomastoidmuskeln och förskjuter den inåt och inåt i nacken. Nålen sätts in i mitten av muskeln i en vinkel på 70 ° mot horisontalplanet och skjuts inåt till stopp i den tvärgående processen, sedan dras den tillbaka från den med 5 mm och lösningen injiceras. Volymen av den injicerade lösningen är från 30,0 till 50,0 ml. Med en korrekt utförd blockad, efter 10-15 minuter. Horners symptom dyker upp.
Stjärnknuten är belägen på den främre ytan av den tvärgående processen av VII halskotan och huvudet på det tvärgående revbenet. Bakom de tvärgående processerna av VII halskotan och I bröstkotan ligger de intertransversella, tvärgående spinalmusklerna, bältet, multifidus-halsmusklerna och trapeziusmuskelns sena. Avgår från den övre kanten av den spinösa processen av VII halskotan till utsidan med 3,3-4 cm, punkterar nålen huden, subkutan vävnad, ryggmusklerna tills den stannar i den tvärgående processen av I bröstkotan. Med nålspetsen förbigås den tvärgående processen från ovan och nålen förs fram 5 mm framåt. Volymen av den injicerade lösningen är 10,0-20,0 ml. Om blockaden utförs korrekt, efter 10 min. det finns en uppvärmning av handen, ansiktet och Horners syndrom på sidan av blockaden.
Blockaden av käkleden utförs i patientens sittande läge, hans huvud kastas lite bakåt och vilar på nackstödet. Det är nödvändigt att rensa kondylen underkäken genom att be patienten flytta käken i ett horisontellt plan. Ledlinjen är markerad med jod. Efter att ha behandlat huden i ledområdet med ett antiseptiskt medel, utförs en injektion med en tunn nål, som är riktad något uppåt. Obehindrad administrering av läkemedelsblandningen indikerar att spetsen av nålen är i ledhålan. Volymen av det injicerade läkemedlet är 1,0 ml.
Kylenkampf brachialis plexus blockad utförs i patientens ryggläge, med huvudet roterat så mycket som möjligt i motsatt riktning. Armen på sidan av blockaden hänger fritt ner. Pulsationen av den subklavian artären bestäms av palpation ovanför nyckelbenet i området för dess mitt. Grenar av plexus brachialis är belägna utanför och baktill. Nålen utan spruta förs in 1 cm ovanför mitten av nyckelbenet, utåt från den pulserande artären, vinkelrätt mot huden i riktning mot de ryggradsliga processerna i bröstkotorna I och II. Nålen ska föras hela vägen in i I-revbenet, tryck sedan tillbaka nålen lite, rikta den uppåt och glida längs den övre kanten av I-revbenet, nå grenarna av plexus brachialis. När änden av nålen möter en av nervstammarna upplever patienten en obehaglig känsla i form av "skottsmärta" längs handens gång och når fingertopparna. Efter att ha sett till att blod inte rinner ut ur nålen, injiceras läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 20,0-30,0 ml.
Blockaden av den främre skalenmuskeln utförs i patientens sittande läge. Med pek- och långfingret på handen trycker läkaren sternocleidomastoidmuskeln utåt, för vilken patienten lutar huvudet lätt mot den spända muskeln. Sedan uppmanas patienten att vända huvudet i motsatt riktning och ta ett djupt andetag. Den främre fjällmuskeln drar ihop sig vid inandning, som om den "träder in" något mellan pek- och långfingret på läkarens hand. Med den andra handen med en nål vinkelrät mot ytan görs en punktering av huden, subkutan vävnad, främre fascialbladet, främre skalenmuskeln till ett djup av 0,9 cm.Volymen av den injicerade lösningen är 1,0-2,0 ml.
Blockaden av subclaviamuskeln utförs i patientens sittande eller liggande läge. Nyckelbenet är mentalt uppdelat i tre delar. Mellan de yttre och mellersta delarna längs nyckelbenets nedre kant görs en nål vinkelrät mot frontalplanet med ett djup på 0,5 till 1,0 cm (beroende på tjockleken på det subkutana fettlagret) tills nålspetsen vidrör kanten av nyckelbenet. Därefter vänds nålspetsen uppåt i en vinkel av 45 ° och förs djupare fram med ytterligare 0,5 cm.Volymen av den injicerade substansen är upp till 3,0 ml.
Blockaden av sterno-armleden utförs med patienten liggande eller sittande. Läkaren palperar ledlinjen och markerar den med jod, nålen sätts in vinkelrätt. Volymen av den injicerade substansen är 0,2-0,3 ml.
Blockaden av sternoclavicular leden utförs i sittande eller liggande position av patienten. Nålen riktas vinkelrätt mot bröstets yta till ett djup av högst 1 cm.Volymen av den injicerade substansen är 0,3 cm.
Blockaden av pectoralis minor-muskeln utförs i patientens position på ryggen. Läkaren palperar fästpunkterna för pectoralis minor-muskeln (coracoid-processen av scapula och II-V-revbenen i stället för deras övergång från broskdelen till bendelen) och ritar dess projektion på patienten med jod. Fästpunkterna för pectoralis minor muskeln är förbundna med raka linjer. Från vinkeln som ligger ovanför scapulas coracoid-process, sjunker bisekturen, som är uppdelad i tre delar. Mellan de yttre och mellersta delarna av bisektorn används en nål för att punktera huden, subkutant fett, det främre fasciabladet, muskelvävnaden och det bakre fasciabladet i pectoralis major. Därefter för läkaren fram nålen 5 mm framåt och når pectoralis minor. Volymen av den injicerade substansen är 3,0-5,0 ml.
Blockaden av pectoralis major-muskeln utförs i sittande eller liggande läge av patienten. Vid palpation bestäms de mest smärtsamma punkterna och en injektion görs i var och en av dem. Volymen av den injicerade substansen för varje zon är 0,5-1,0 ml.
Blockaden av klavikulär-akromialleden utförs i patientens sittande läge, vänd mot läkaren. Läkaren bestämmer ledens linje genom palpation och markerar den med jod. Nålen sticks in vinkelrätt, framför mitten av leden. Volymen av den injicerade substansen är 0,3-0,5 ml.
Blockaden av axelleden utförs i patientens sittande läge. För åtkomst i sidled fungerar acromion som referenspunkt. Läkaren hittar sin mest konvexa del och eftersom överarmsbenets huvud ligger direkt under det, riktar sig nålen under akromionet och passerar det mellan det och överarmsbenets huvud. I början av injektionen pressas patientens hand mot hans kropp. Efter att nålen penetrerar djupt och passerar deltamuskeln, höjs handen något upp och förs tillbaka lite nedåt. Läkaren fortsätter att trycka på nålen och känner hur den passerar genom hindret, bestående av en tät ledkapsel, och går in i ledhålan. När man utför en främre blockad roterar läkaren patientens axel inåt och lägger handens underarm på magen. Läkaren palperar coracoid-processen och försöker bestämma ledens linje genom måttlig rotation av axeln. Läkaren utför injektionen från sidan mot ledutrymmet. När man genomför blockaden fungerar basen av acromion som referenspunkt. Hitta det och bestäm området som ligger något lägre, där det finns en liten grop som bildas av den bakre kanten av deltamuskeln och senan i infraspinatusmuskeln. Det är på denna plats som en punktering utförs med en nål, som är riktad vinkelrätt mot leden. Bursa genomborras efter att nålen penetrerar till ett djup av 4 ~ 5 cm. Nålens penetration i ledhålan känns ganska tydligt. Volymen av den injicerade substansen är 5,0-10,0 ml.
Blockaden av muskeln som lyfter skulderbladet utförs med patienten liggande på mage. Muskeln som lyfter scapula täcks uppifrån av trapeziusmuskeln. Triggerzoner av muskeln som lyfter skulderbladet finns oftast i övre inre hörnet av skulderbladet. Efter att ha känt av det övre inre hörnet av skulderbladet gör läkaren en punktering av huden, subkutan fettvävnad och trapeziusmuskeln hela vägen till hörnet av skulderbladet. Genom att dra tillbaka nålen lite injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 3,0-5,0 ml.
Supraskapulär nervblockad utförs med patienten liggande på mage. Läkaren palperar ryggraden på skulderbladet och drar en linje längs den med jod. Sedan delar han upp denna linje i tre delar. Mellan den yttre och mellersta tredjedelen i en vinkel på 45 ° mot linjen från insidan till utsidan gör läkaren en punktering av huden, subkutant fett, trapezius och supraspinatusmusklerna med en nål och trycker den hela vägen in i kanten av scapula skåran. Genom att trycka tillbaka nålen 5 mm injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 1,0-2,0 ml.
Blockaden av interkostala nerver utförs i patientens sittande läge. Läkaren ritar två parallella linjer på patientens rygg med jod: en längs ryggradsprocesserna, den andra längs den inre kanten av scapula. Efter att ha hittat mitten av denna linje gör läkaren en punktering av huden i området av den yttre ytan av revbenet vid dess nedre kant. Sedan drar läkaren tillbaka nålen lite och riktar dess ände nedåt, samtidigt som den förskjuts mjukvävnad... Genom att glida av revbenet, med en lätt framåtrörelse, kommer nålen in i vävnaden bredvid den interkostala neurovaskulära bunten, där läkemedlet injiceras. Volymen av den injicerade substansen är 3,0 ml.
Blockaden av armbågsleden utförs i patientens sittande läge. När man utför en blockad med en bakre ansats, böjs patientens arm i en vinkel på 90 °. Läkaren använder palpation för att lokalisera en mittlinjefördjupning på baksidan av armbågen mellan de två senor i tricepsmuskeln. Nålen förs in ovanför olecranon i armbågsleden vinkelrätt mot ett djup av 2 cm. Vid injicering med lateral approach fixeras även armbågen i rät vinkel. Läkaren famlar huvudet av radien vid den brachioradiella delen av leden med hjälp av tumme händerna på ena handen, medan den andra handen roterar patientens underarm. Det är nödvändigt att bestämma exakt var ledlinjen är, markera den med jod och, efter att ha behandlat huden med ett antiseptisk medel, sätt in nålen i leden till ett djup av 2 cm. Volymen av det injicerade ämnet är upp till 0,5 ml .
Med medial epikondylos utförs injektionen i det smärtsamma området som hittas vid palpation något distalt om den mediala epikondylen. Liksom med lateral epikondylos utförs injektionen under betydande tryck. Man bör komma ihåg att ulnarnerven är belägen i spåret bakom den mediala epikondylen. För att undvika skador måste nålen föras in under kontroll av ett finger. Volymen av den injicerade substansen är 1,0-3,0 ml.
Blockaden av handledsleden utförs i positionen för patienten som sitter vid bordet så att bordets kant fixerar den proximala delen av handledsleden och hypotenar hänger fritt mot golvet. Läkaren står vänd mot patienten och fixerar hans hand med ena handen. Med den andra handens pekfinger palperar läkaren det T-formade gapet mellan änden av radien och handleden och markerar ledens linje med jod. Läkaren placerar nålen i en vinkel på 60 ° mot patientens hand. Genom att fixera patientens hand med ena handen och dra den mot sig själv, administrerar läkaren en injektion med den andra handen. Volymen av den injicerade substansen är upp till 0,5 ml.
Blockaden av den radioulnara leden utförs i positionen för patienten och läkaren som sitter vid ett bord mitt emot varandra. Läkaren tar patientens radiella led mellan tummen och pekfingret och ryggar och tar hål på patientens underarm tills ledlinjen känns. Nålen sätts in i en vinkel på 15-20 ° i förhållande till den dorsala ytan på patientens hand, nästan under de basala ligamenten. Volymen av den injicerade substansen är 2,0 ml.
Blockaden av metacarpal-karpalleden utförs i samma position som läkaren och patienten. Innan blockaden av metacarpal-karpalleden på första fingret palperar läkaren ledutrymmet. Den mest lämpliga platsen för introduktion är basen av metakarpalbenet på det första fingret från den laterala sidan. Under injektionen är det nödvändigt att dra ut det första fingret för att sträcka ut ledkapseln. Det är viktigt att patienten inte belastar förstafingrets senor, eftersom det gör det svårt att genomföra blockaden. Injektionen utförs i en vinkel på 60 ° mot patientens underarm. Volymen av den injicerade substansen är 1,0 ml.
Injektioner i handens små leder är mycket smärtsamma och vanligtvis svåra att tolerera för patienterna. Läkaren och patienten sitter vid ett bord mitt emot varandra. Läkaren vilar armbågarna på båda händerna på bordet och palperar ledlinjen. Stretching patientens finger distalt böjda index och tumme med ena handen, med andra handen, injicerar läkaren i metacarpophalangeal eller phalangeal-phalangeal leden. Volymen av den injicerade substansen är inte mer än 1,0 ml.
Blockaden av bröstdelen av den sympatiska bålen på gränsen, belägen ungefär i nivå med revbenens huvuden, utförs i läget för patienten som ligger på soffan på magen. På nivån av den nedre kanten av ryggradsprocessen av det drabbade motoriska segmentet av bröstryggraden, med ett steg tillbaka 3-3,5 cm, genomborrar läkaren huden, subkutan vävnad och ryggmusklerna med en nål vinkelrätt mot slutet av den tvärgående processen ,
som går förbi från ovan, för fram nålen ytterligare 0,5 cm och injicerar läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 10, -20,0 ml.
Blockaden i bröst- och ländryggen av Lyushka synuvertebralnerven, som innerverar vävnaderna i ryggmärgskanalen, utförs i patientens position på magen. Gå tillbaka 3 cm utåt från den övre kanten av ryggkotan i det påverkade motoriska segmentet av bröst- eller länd- ryggraden genomborrar läkaren vinkelrätt huden, subkutan fettvävnad och muskler hela vägen till den tvärgående processen. Läkaren kringgår den tvärgående processen ovanifrån, vrider nålen inåt i en vinkel på 45 ° mot horisontalplanet och långsamt, uppmärksam på patientens förnimmelser, flyttar den hela vägen till kanten av det intervertebrala foramen. Genom att trycka tillbaka nålen 5 mm injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 10,0-20,0 ml.
Parasakral blockad utförs i patientens position på sin sida med benen böjda så mycket som möjligt i knä- och höftlederna. Läkaren genomborrar huden på sidan av svanskotan med en lång nål (10-15 cm) och för den fram till korsbenets främre yta tills den stannar mot benhindret i nivå med de andra, tredje eller fjärde sakrala ledningarna . Sedan drar läkaren tillbaka nålen lite och sänker dess främre ände nedåt. Med ytterligare frammatning av nålen, anligger dess spets mot den övre kanten av de första, andra eller tredje sakrala hålen. Efter att ha försäkrat sig om detta injicerar läkaren en medicinsk substans. Volymen av den injicerade substansen är 10,0 ml.
Det är säkrast att utföra ett epiduralblock i ländryggen, eftersom ryggmärgen slutar på LI-LII-nivå och epiduralutrymmet är bredast på denna nivå.
Epiduralutrymmet börjar vid det occipitala foramen och fortsätter till foramen i den sakrala kanalen. Den inre gränsen definieras av dura mater, som slutar i nivå med det andra sakrala segmentet; yttre - det yttre lagret av dura mater. Ligamentum flavum fyller utrymmet mellan kotbågarna. Den börjar från den inre ytan av den överliggande kotans båge och fäster på den yttre ytan av den underliggande kotan. I mittlinjen är det gula ligamentet cirka 5 mm tjockt och i sidled - 2 mm. De intervertebrala foramen, genom vilka de neurovaskulära buntarna passerar, förbinder det epidurala utrymmet med det paravertebrala. Epiduralutrymmet innehåller fettvävnad, bindväv och venösa kärl, som bildar många plexusar. Artärer representeras av grenar som levererar blod till spinalnerverna. I ländryggen har ryggradsutrymmet ett tvärsnitt i form av en triangel, vars ena hörn är riktad dorsalt. Ett större avstånd till dura mater noteras längs mittlinjen baktill (cirka 5 mm). Mellan de intilliggande kotornas bågar finns en intervertebral fissur, som på sidorna avgränsas av de artikulära processerna. I den övre ländryggen har den intervertebrala fissuren en äggformad form; kaudalt plattar den ut och expanderar i sidled.
När nålen förs in i epiduralutrymmet längs mittlinjen passerar den genom huden, subkutan fettvävnad, det supraspinösa ligamentet som täcker ryggradsprocesserna, det interspinösa ligamentet som ligger mellan ryggradsprocesserna, det gula ligamentet, varefter slutet av nålen är placerad på ett djup av ca 4,5 cm och det finns en minskning av motståndet. Det finns ett mellanrum mellan det interspinösa och ligamentum flavum, vars passage kan betraktas som ett "fel" av nålen, men när det interspinösa ligamentet passerar är motståndsförlusten inte lika uttalad som efter att ha passerat ligamentum flavum .
Läkemedlet kommer in i spinalnerverna genom intervertebrala foramen och orsakar paravertebral blockad och blockerar spinalnerven. Myelinfria sympatiska fibrer blockeras först, medan de tjockare motoriska och propriocetiva myelinfibrerna stängs av senare. Spridningen av läkemedlet i epiduralutrymmet sker både i kaudal och kranial riktning från injektionsstället. Vid 16-20 års ålder är läckaget av lösningen genom de intervertebrala foramen och genom absorption i cirkulationssystemet särskilt stort. Med stigande ålder hos patienterna minskar det på grund av komprimering av lös vävnad och sklerotiska förändringar i blodkärlen. Detta leder också till en minskning av epiduralutrymmet. Det senare minskar även hos gravida kvinnor på grund av ökat ventryck i nedre bålen.
Epiduralblockaden utförs i patientens sittande över soffan med benen böjda i knä- och höftlederna, placerade på ett stöd, med patientens rygg böjd. Med en median approach i ländryggen genomborrar läkaren huden med en nål vinkelrätt längs mittlinjen direkt under den överliggande ryggraden med dess ytterligare avvikelse, när den rör sig inåt, caudal med 5-7 °. Inträde i epiduralrummet upplevs av läkaren som en "sjunkande känsla" eller "förlust av motstånd". Efter att ha kontrollerat genom att dra i kolven att det inte finns något blod- eller cerebrospinalvätskeflöde, injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 20,0-30,0 ml.
Hos äldre personer kan det interspinösa ligamentet vara förkalkat, vilket gör det svårt att medianisera nålinföring. I dessa fall är det möjligt att tillämpa tillvägagångssättet, gå tillbaka 1-1,5 cm från mittlinjen och föra in nålen medialt till mittlinjen i en vinkel på 15-20 °.
Peridural blockering med åtkomst i sidled utförs i läget för patienten liggande på magen över soffan, med fritt hängande underben. Utgående från ryggraden i det påverkade motoriska segmentet av ländryggen med 7-8 cm, genomborrar läkaren huden med en nål och riktar den långsamt mot ryggraden i en vinkel på 30-35 ° mot kroppsytan tills den stannar. mot benet. Genom att dra tillbaka nålen lite injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 20,0-30,0 ml.
Epidural blockad utförs i läget för patienten liggande på den "sjuka" sidan med de nedre extremiteterna böjda i knä- och höftlederna så mycket som möjligt och bäckenet sticker ut ovanför bordskanten. Analområdet är begränsat till sterila pinnar och en handduk. Sakralkanalens utlopp bildas av icke sammansmälta bågar av V-sakralkotan, som är belägna på dess sidor, och har formen av en inverterad latinsk bokstav V. Hos var tjugonde person är den underutvecklad och har en diameter på 2-3 mm. Ingången till öppningen täcks av det sacrococcygeala ligamentet. Korsbenskanalen är en förlängning av kotkanalen och är ca 10 cm lång Hos vuxna slutar duralsäcken i nivå med korsbenskotan II. De dorsala och ventrala grenarna av de sakrala nerverna går ut genom den sakrala kanalen, blod och lymfkärl och fettvävnad är lokaliserad.
Den största svårigheten med att implementera ett epiduralblock är att hitta det sakrala foramen och att korrekt sätta in en nål i den. Att hitta ingången till den sakrala kanalen är extremt svårt för överviktiga personer med ett rikligt lager av subkutant fett, därför måste epiduralblockaden i vissa fall överges.
För att hitta den sakrala öppningen sonderar läkaren de sakrala hornen (cornua sacralis), mellan vilka den sakrala öppningen är direkt placerad. Om de sakrala hornen inte är uttalade, är den sakrala öppningen belägen på ett avstånd av 5-6 cm från svanskotan uppför mittlinjen. Du kan hitta ingången till korsbenskanalen genom att palpera ner korsbenets medianrygg, nå änden av åsen och vila på den sakrala öppningen som stängs av hinnan. Med alla dessa tekniker hittar vi nästan alltid ingången till den sakrala kanalen. För att hitta den sakrala ingången kan du ansluta de övre bakre åsarna på höftbenen på ena sidan med ischialknölarna på den andra med konventionella linjer; skärningspunkten för dessa linjer kommer att motsvara platsen för de sakrala foramen.
Läkaren drar en linje mellan höftbenens bakre övre ryggar och parallellt med den, på ett avstånd av 1 cm från stjärtsidan, en andra linje ("förbudslinjen").
Nålen ska vara tillräckligt vass, men med ett kort snitt, för att inte skada det venösa plexus i epiduralutrymmet och inte förlora känslan av en punktering när den passeras genom membranet i sakrala foramen. Läkaren genomborrar huden med en nål med en mandarin och för in den till en början nästan vinkelrätt mot membranet som stänger ingången till korsbenskanalen.cm, för att inte skada dura mater Efter att ha satt på en spruta genomför läkaren en aspirationstest. Frånvaron av cerebrospinalvätska eller blod i nålen övertygar om att änden av nålen inte har trängt in i subaraknoidalutrymmet eller venös plexus. Sedan injicerar läkaren långsamt, i portioner om 20,0 ml i 2-3 minuter, läkemedlet.
Ibland vilar den insatta nålen mot väggen (övre eller nedre) av sakrala kanalen; sedan dras den tillbaka lite mer eller stiger upp till känslan av att "falla igenom". När blod dyker upp i nålen är det nödvändigt att dra tillbaka nålen lite, göra en andra provsugning och först då injicera den medicinska lösningen. Utseendet av blod i nålen är inte en kontraindikation för ytterligare genomföra epidural injektion.
Den korrekta penetrationen av nålen och lösningen i epiduralutrymmet kan bedömas av det faktum att inget infiltrat bildas ovanför korsbenet (i injektionsområdet) och strax efter injektionens början upplever patienten en känsla av "sprängning" i korsbenet, en känsla av resning av lösningen och ofta uppkomsten av parestesier längs ischiasnerven på den ömma sidan.
Efter avslutad administrering av den medicinska substansen måste patienten tillåtas ligga på bordet i samma position. Sedan erbjuds han att stå upp försiktigt, medan patienten behöver hjälp, eftersom det efter blockaden ibland kan uppstå svaghet i benen och utan stöd kan han falla. Volymen av det administrerade läkemedlet för epiduralblockad är 40,0-60,0 ml.
Blockaden av sacroiliacaleden utförs i patientens position som ligger på en soffa på magen. Läkaren palperar den bakre övre och bakre nedre höftryggraden och delar detta avstånd på mitten. I mitten genomborrar läkaren huden med en nål i en vinkel på 30 ° mot mittlinjen av patientens bål, trycker den hela vägen in i ligamenten och injicerar läkemedlet. Volymen av den injicerade lösningen är 5,0-8,0 ml.
Blockaden av piriformis-muskeln utförs i positionen av patienten liggande på magen över soffan med de nedre extremiteterna fritt hängande. Läkaren palperar den bakre övre höftbensryggraden, toppen av den större trochanter och ischias tuberkeln, förbinder linjerna med jod, vilket resulterar i en triangel. Från vinkeln på den bakre övre höftbensryggraden sänker läkaren bisectoren, som är uppdelad i tre lika delar. Vid gränsen mellan de nedre och mellersta delarna genomborrar läkaren huden, subkutan fettvävnad, stor och medelstor gluteus muskel till en känsla av elastiskt motstånd, vilket indikerar uppnåendet av det sacrospinous ligamentet. Nålen dras tillbaka 1 cm bakåt, lutas 60 ° kaudalt och flyttas framåt 1 cm. Läkaren injicerar sedan läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 10,0 ml.
Blockaden av höftleden utförs i läget för patienten liggande på rygg med höftleden lätt böjd och roterad inåt. Läkaren palperar den främre övre höftbensryggraden, pubic tuberkel, större trochanter och femoral artär. Läkaren markerar lårbensartärens position med jod.
I ett anteriort tillvägagångssätt utförs blockeringen lateralt om lårbensartären, 2 cm under inguinalligamentet. Läkaren genomborrar huden med en nål, riktar den lateralt mot lårbenshalsen, med fokus på positionen för den större trochantern, hela vägen till benet. Efter att ha rört vid benet drar läkaren det lite bakåt och i en lägre vinkel skjuter det framåt igen så att det passerar genom kapseln och synovialmembranet, varefter läkemedlet injiceras.
Med ett lateralt tillvägagångssätt genomborrar läkaren huden med en nål mer lateralt, i nivå med den nedre kanten av den större trochantern, och riktar den inåt, medialt och uppåt längs linjen av lårbenshalsen tills den stannar i benet. Efter att ha berört benet drar läkaren det lite bakåt och trycker tillbaka det framåt i en mindre lutningsvinkel så att det passerar genom kapseln och synovialmembranet, varefter läkemedlet injiceras. Volymen av den injicerade läkemedelssubstansen är 10,0-15,0 ml.
Blockaden av muskeln som anstränger lårets breda fascia utförs i positionen för patienten som ligger på soffan på den "friska" sidan. Läkaren palperar benet bortfört med 30 ° uppåt, bestämmer den mest spända delen av det och injicerar ett läkemedel i buken av muskeln som belastar lårets breda fascia. Volymen av den injicerade substansen är 10,0 ml.
Blockaden av tricepsmuskeln i benet utförs i patientens stående position. Läkaren palperar den mest förhöjda delen av buken toniskt spänd vadmuskel och injicerar läkemedlet i buken med en nål. Volymen av den injicerade substansen är 10,0 ml.
Blockaden av knäleden utförs med patienten liggande på rygg med en uträtad knäled. Läkaren palperar knäskålen i knäleden, markerar dess längd med jod på sidan och delar den i tre lika delar. Gränsen mellan den övre och mellersta tredjedelen av linjen är injektionsstället. Med ena handen flyttar läkaren knäskålen till den mediala sidan, med den andra handens pekfinger palperar gapet mellan knäskålen och lårbenet. Därefter injicerar läkaren, som håller förskjutningen av knäskålen med ena handen mot den mediala sidan, med den andra handen i springan mellan knäskålen och lårbenet, riktar nålen under knäskålen och något uppåt, injicerar läkemedlet. Ett misstag görs vanligtvis - att trycka nålen för långt. I det här fallet kan du komma in i fettvävnaden bakom knäskålen. För att se till att nålen kom in i ledhålan exakt, är det nödvändigt att försöka aspirera dess innehåll. För knäleden är detta alltid möjligt. Volymen av den injicerade läkemedelssubstansen är 5,0-10,0 ml.
Ankelblockering utförs med patienten liggande, med plantarflexion av foten för att orsaka sträckning av den främre tibiasenan. Läkaren palperar det yttre utrymmet av senan mellan tibia och talus, vilket markerar platsen för jodinjektionen. Läkaren genomborrar sedan huden och för fram nålen anteroposteriort. Ungefär på ett djup av 2 cm finns det en känsla av ett hinder - nålen har nått ledkapseln. Läkaren börjar långsamt injicera läkemedlet, samtidigt som nålen förs djupare med ytterligare 1-1,5 cm. När nålen är korrekt införd i ledhålan bör den penetrera till ett djup av 3,5-4 cm (nålen går in i leden tangentiellt till talus krökning) ... Volymen av den injicerade substansen är 2,0 ml.
Blockaden av de metatarsofalangeala lederna utförs med patienten i ryggläge. Efter palpation av ledlinjen längs passiva fingerrörelser, för läkaren in nålen snett från utsidan så att dess spets passerar under extensorsenan. Känner av bristen på motstånd mot nålen injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 0,5 ml.
Blockaden av I metatarsofalangealleden utförs i patientens position på ryggen. Efter palpation av ledlinjen längs passiva fingerrörelser, för läkaren in nålen från den mediala sidan tangentiellt till leden så att dess spets riktas under extensorsenan. Känner av bristen på motstånd mot nålen injicerar läkaren läkemedlet. Volymen av den injicerade substansen är 2,0 ml.
Blockaden med bursit av akillessenan utförs i patientens stående position. Läkaren utför blockaden från utsidan av hälen något ovanför calcaneus tuberkel, med avvikelse från akillessenans mittlinje med 1-1,5 cm. Genom att rikta nålen medialt och nedåt genomborrar läkaren huden, penetrerar påsen och injicerar drogen. Om injektionsstället inte väljs korrekt, träffar nålen ben eller tät vävnad i akillessenan. Resultatet av blockaden är vanligtvis tillfredsställande. Patienten känner en minskning av smärta och svullnad. Volymen av den injicerade substansen är 1-1,5 ml.
Blockaden av hälsporren utförs i patientens position på sin sida, med det övre benet böjt i knä- och höftlederna. Läkaren markerar platsen för maximal smärta med jod. Läkaren för in nålen från insidan parallellt med fotens yta så att dess spets når nivån av jodmärket på hälen. Om nålen vid tidpunkten för insättningen träffar ett ben, tar läkaren bort det delvis och sätter sedan in det igen, förbi benet. Efter att ha nått nivån på den smärtsamma punkten på hälen med nålspetsen, injicerar läkaren läkemedlet mycket långsamt, eftersom sträckningen av vävnaderna från injektionen orsakar en skarp smärtsam reaktion hos patienten. Volymen av den injicerade substansen är 0,5-1,0 ml.
Läkemedelsblockader, från och med utvecklingen av manuell terapi som en medicinsk specialitet, har varit en integrerad del av det. Varje kiropraktor bör vara skicklig i tekniken för läkemedelsblockader. Lokal administrering av ett läkemedel möjliggör ofta betydande positiv dynamik i den kliniska terapin av sjukdomar i ryggraden och lederna, som sedan konsolideras genom användning av manuell terapi. Tekniken med läkemedelsblockad ingår i kiropraktorns yrkes- och jobbkrav.
Zhuleva N.M., Badzgaradze Yu.D., Zhuleva S.N.
När du utför LMB är det nödvändigt att strikt styras av de topografiska och anatomiska egenskaperna i området där blockaden utförs. Det är viktigt att följa blockadtekniken för att förhindra komplikationer. Antalet blockeringar beror på det mål som satts upp för läkaren (analgetiska, muskelspasmolytiska, anhidistoniska effekter, etc.).
Det kan variera från 2-3 till 10-15. Block med hormonella läkemedel rekommenderas att utföras inte mer än 10, för att undvika skelett och allmänna disharmoniska störningar. Blockaden utförs 1 gång på 3-4 dagar. Med radiculo- och x, som infiltrationsanestesi, är det ofta nödvändigt att utföra intramuskulär anestesi.
För att göra detta är det nödvändigt att lokalisera det smärtsamma fokuset genom palpation, för att bestämma epicentret för det patologiska fokuset, som kännetecknas av speciell känslighet och ibland av muskelvävnadens täthet. Infiltration av bedövningsmedel 1,2 ml ska utföras direkt i smärtpunkten.
LMB i huvudets nedre sneda muskel
Den nedre sneda muskeln i huvudet (1) är belägen på det andra lagret av nackmusklerna. Den utgår från ryggradsprocessen (4) i den andra halskotan, går upp och ut och fäster vid den tvärgående processen av den första halskotan (6) (Fig. 1) Framför muskeln finns en neural reservslinga av kotartären (2). Den fascia som passar muskeln har nära kontakt med ett antal nervformationer. I mitten av muskelns längd, vid fascialagrets främre yta, finns det andra intervertebrala gangliet (3), från vilket den bakre grenen av den större occipitalnerven avgår, som om den innesluter muskeln i en slinga. I det här fallet är den occipitala nerven mellan muskeln och bågen på den andra halskotan, och reservslingan i kotartären är mellan muskeln och kapseln i den atlantoaxiala leden.
Blockadteknik: Med jod drar vi en linje som förbinder ryggradsprocessen C2 med mastoidprocessen 5. På ett avstånd av 2,5 cm från ryggradsprocessen längs denna linje mot mastoidprocessen görs en punktering av huden med en nål nr 0625. nålen riktas i en vinkel på 45 ° mot det sagittala planet och 20 ° till det horisontella tills det stannar vid basen av ryggradsprocessen. Nålspetsen dras tillbaka 1 till 2 cm och läkemedlet injiceras. Volymen av det injicerade läkemedlet är 2,0 ml.
LMB till punkten av vertebrala artären
Kotartären (1) passerar genom en öppning i halskotornas tvärgående processer. Mellan de tvärgående processerna C I-II böjer den sig och bildar den första reservslingan. Framför artären finns de tvärgående och andra musklerna i nacken. Bakom den är täckt av huvudets nedre sneda muskel (2) och bältesmuskeln (fig. 2).
Tekniken för läkemedelsadministration. Med jod ritar vi en linje som förbinder mastoidprocessens spets (3) med spinous process av den andra halskotan (4). På gränsen till den yttre och mellersta tredjedelen av denna linje är punkten för kotartären. Nål nr 0625, riktad vinkelrätt mot hudens yta, punkterar sekventiellt huden, fettvävnaden, bältet och huvudets nedre sneda muskler. Nålen kommer in i fettvävnaden runt kotartären, där läkemedlet injiceras. Volymen av den injicerade lösningen är 2,0 ml.
Perivaskulär LMB i vertebrala artären
Kotartären går som regel in i öppningen av den tvärgående processen av den sjätte halskotan och går upp i kanalen med samma namn, som bildas av öppningarna i halskotornas tvärgående processer. De intertransversella musklerna är belägna anteriort, halspulsådern passerar mellan långhalsmuskeln och främre skalenmuskeln, matstrupen och luftstrupen ligger något inuti.
Blockadteknik: Patienten är i ryggläge. En liten kudde läggs under skulderbladen. Halsen är oböjd. Huvudet vrids i motsatt riktning mot blockadplatsen. Pekfingret mellan luftstrupen, matstrupen, halspulsådern och främre fjällmuskeln palperar halsknölen (2) i den tvärgående processen av sjätte halskotan. Vid fingertoppen punkteras en nål # 0840 in i huden och fascian på halsen tills den stannar i den tvärgående processen (3). Nålen förs sedan försiktigt fram till den övre kanten av den tvärgående processen. Innan lösningen injiceras kontrolleras om nålspetsen är i kärlet. Volymen av den injicerade lösningen är 3,0 ml. På korrekt utförande LMB efter 15-20 minuter, occipital smärta, tinnitus minskar, synen blir klarare.
Paravertebral LMB på cervikal nivå
På livmoderhalsnivån är trapeziusmuskeln mest ytligt belägen. I det mellersta lagret - bältesmuskeln, långa muskler i huvudet och nacken. I det djupa lagret - interspinous, transversal spinous och intertransversal.
Blockadteknik: På nivån av den drabbade kotan, längs den övre kanten av ryggradsprocessen, som drar sig utåt med 2,5-3 cm, gör en nål # 0860 en punktering av huden, subkutan vävnad, muskler hela vägen in i artikulära processer. Läkemedlet injiceras i musklerna och periartikulära vävnader. Volymen av den injicerade lösningen är 2,0-5 ml.
LMB av den främre skalenmuskeln
Den främre skalanmuskeln (1) är belägen i det andra lagret av nackmusklerna. I ena änden fäster den vid Lisfranc-tuberkeln i det första revbenet, den andra till de tvärgående processerna i III-VI-halskotan. Bakom den finns den mellersta fjällmuskeln (2), som, liksom den främre, är fäst vid halskotornas transversella processer och till det första revbenet lateralt om fästet av den främre fjällmuskeln. Mellan skalenmusklerna och det första revbenet bildas ett triangulärt gap genom vilket alla primära buntar av plexus brachialis och artären subclavia passerar. Mellan det första revbenet och den främre fjällmuskeln passerar kopplingsartären och den nedre primära bunten av plexus brachialis. Det djupa lagret av nackmusklerna ligger medialt. I ytskiktet, som täcker den interscalene fissuren, ligger sternocleidomastoidmuskeln (3). Mellan den och den främre skalenmuskeln passerar den subklavian venen, in i vilken halsvenen rinner, och den thoraxlymfatiska kanalen flyter in i venernas sammanflöde.
Blockadteknik: Vänsterhands pekfingrar och långfingrar flyttar det laterala benet på sternocleidomastoidmuskeln, för vilket patienten lutar huvudet lätt mot den spända muskeln. Sedan uppmanas patienten att vända huvudet i motsatt riktning och ta ett djupt andetag. Den främre fjällmuskeln drar ihop sig under inandning, som om den själv "träder in" mellan pek- och långfingret på vänster hand. Den högra handen i horisontalplanet med en nål nr 0625 gör en punktering av huden, subkutan vävnad, främre fascialbladet, främre fjällmuskeln till ett djup av 0,9 cm.Volymen av den injicerade lösningen är 1,0-2,0 ml.
LMB subklaviamuskel
Ett costoclavicular gap bildas mellan scapula, I-revbenet och nyckelbenet, in i vilken alla sekundära buntar av plexus brachialis, artären subclavia och venen passerar (1). Denna lucka kantas framtill av subclavia (2), bakom av subscapularis och inuti av interkostalmusklerna. När en av dem är stressad, oftast subclavia, kan förträngning av costoclavicular gapet uppstå.
Blockadteknik: Nyckelbenet är mentalt uppdelat i tre lika delar. Mellan de yttre och mellersta delarna av den, längs nyckelbenets nedre kant, görs en nål nr 0810 vinkelrätt mot frontalplanet, en punktering med ett djup på 5 till 10 cm (beroende på tjockleken på det subkutana fettlagret ) tills nålspetsen nuddar kanten på nyckelbenet. Sedan roteras nålspetsen uppåt i en vinkel på 45 ° och rör sig inåt till och med 0,
5 cm Volymen av den injicerade substansen är upp till 3,0 ml.LMB pectoralis minor
Pectoralis minor (1) ligger i det andra lagret av bröstmusklerna. I ena änden fäster den vid II-V-revbenen vid övergången av deras broskiga del till benet (2), den andra till scapulas korakoidprocess (3) (Fig. 1). Den subklavianska artären, venen och plexus brachialis är belägna mellan coracoid-processen och senan i pectoralis minor-muskeln.
Blockadteknik: Patienten ligger på rygg. På huden på bröstet med jod ritas en projektion av pectoralis minor-muskeln. Dess fästpunkter är förbundna med raka linjer. Från hörnet, som ligger ovanför coracoid-processen, sjunker bisekturen. Den är uppdelad i tre delar. Nål # 0840 mellan de yttre och mellersta delarna av bisektrisen gör en punktering av huden, subkutan fettvävnad, det främre fascialbladet av pectoralis major-muskeln. Sedan förs nålen fram 5 mm framåt och når pectoralis minor. Volymen av den injicerade substansen är 10,0-15,0 ml.
LMB pectoralis major muskel
Pectoralis major är belägen i det ytliga lagret. I ena änden fäster den på toppen av den stora tuberkeln på överarmsbenet. Den andra änden - nyckelbensdelen (1) är fäst vid den inre halvan av nyckelbenet; sternocostal del (2) - till bröstbenet och brosket i de andra-sjunde revbenen; bukdelen (3) - till den främre väggen av höljet av rectus abdominis-muskeln (fig. 2). Vid palpation hittas ofta smärtsamma muskelknölar på den plats där muskeldelen passerar in i senan och ömhet på ställena för muskelfäste. Särskilt ofta smärtpunkter, dystrofiska knölar och triggerzoner finns i de klavikulära och sternokostala delarna av pectoralis major-muskeln.
Blockadteknik: De mest smärtsamma zonerna känns i olika delar av bröstmuskeln. Vid var och en av dessa punkter injiceras en nr 0625 nål för att komma in i triggerzonen eller knölen. En indikator på att en nål träffar en triggerpunkt är en utspilld, brännande eller brytande utstrålande smärta. Volymen av injicerad substans för varje triggerzon är 0,5-1,0 ml. Samtidigt genomförs LMB i fyra till fem zoner.
Interkostalt nervblock
Det används för interkostal neuralgi, bröstsmärtor och smärta längs de interkostala nerverna med ganglioneurit (bältros). I patientens position på sidan bedövas huden och nålen förs in tills den vidrör den yttre ytan av revbenets nedre kant på platsen för dess fäste på kotan. Sedan dras nålen något bakåt och dess ände riktas nedåt. Glider av kanten på revbenet
Eftersom den är den supraklavikulära delen av plexus brachialis, går den supraskapulära nerven ner till den nedre buken av skulderblads-hyoidmuskeln och följer, åtföljd av den supraskapulära artären, till det övre transversella ligamentet av skulderbladet. Den passerar under den genom skåran på scapula in i supraspinatus fossa, där grenar sträcker sig från den till supraspinatus-muskeln. Sedan går nerven runt scapulas hals och passerar under scapulas nedre tvärgående ligament, går in i infraspinatus fossa och avger grenar till infraspinatusmuskeln och den bakre ytan av ledkapseln i axelleden. Den axillära nerven är belägen i spetsen av axillär fossa, bakom axillär artären, på ytan av suprascapularis senan. På väg nedåt, utåt och bakåt passerar nerven, åtföljd av den bakre artären, som böjer sig runt humerus, genom den fyrkantiga öppningen och, som går runt baksidan av den kirurgiska halsen på humerus, ligger mellan den och deltoidmuskeln ge bort muskelgrenar.
Teknik för blockad av den supraskapulära och axillära nerven enligt I.A.Vityugov(Fig. 4, a, b). I patientens sittande läge utförs blockad från sidan av supraspinatus fossa, där den suprascapulara nerven projiceras på bisectoren av vinkeln som bildas av ryggraden på skulderbladet och nyckelbenet, 3,5 cm från dess spets. Vid den avsedda punkten av huden bildas en "citronskorpa". Därefter förs nålen genom vävnaderna i supraspinatus fossa tills den stannar i benet och 20-30 ml 0,5% novokainlösning injiceras.
Med axillär nervanestesi injiceras 20-30 ml 0,5% novokainlösning i projektionspunkten belägen på ett avstånd av 5-6 cm (vertikalt nedåt) från den bakre vinkeln av den akromiala processen av skulderbladet.
Tekniken för blockad av de supraskapulära och axillära nerverna enligt A.Ya. Grishko - A.F. Grabovoi(Fig. 4, c, d). Den supraskapulära nerven blockeras när patienten är i bukläge eller på den friska sidan. Scapulas ryggrad är markerad från den inre kanten av scapula till den yttre kanten av akromialprocessen. Linjen är uppdelad i tre delar. Punkteringspunkten ligger på gränsen mellan den mellersta och yttre tredje linjen. Nålen förs in i en vinkel på 45 °, öppen proximalt, upp till den supraskapulära fossa. Nålen är solfjäderformad för att få parestesi. Fyll i 5 ml 1-2% lösning av novokain.
Axillär nervblockad utförs i sittande läge. En linje dras från den utskjutande delen av den yttre-undre kanten av den akromiala processen av scapula till början av axillärvecket. Från mitten av linjen, återställ vinkelrät utåt tills det skär axelns axel. Vid denna tidpunkt förs nålen anteriort upp till humerus. För utseendet av parestesi, nålen
Ris. 4. Blockad av de supraskapulära och axillära nerverna.
a - yttre landmärken och en punkt för blockaden enligt I.A. Vitiugov;
b - ett diagram över blockadexekveringstekniken; c - externa landmärken och en punkt för blockaden längs Grishko-Grabovoi; d - ett diagram över tekniken för att utföra blockaden (hädanefter anges dimensionerna i figurerna i centimeter).
solfjäderformad rörelse i sagittalplanet. Därefter injiceras 5 ml 1-2% novokainlösning.
Indikationer. Blockaden är indikerad för neurodystrofiska sjukdomar i axelleden, posttraumatisk smärta i axelleden.
Faror. Anestesimedlets inträde i kärlbädden. Brott mot blockadtekniken kan leda till skador på nervstammen och, som en konsekvens, till neurologiska störningar.
1. BLOCKAD AV NERVER I DEN FREMRE STEGEMUSKELN
Anatomiska egenskaper blockadzoner. Den främre fjällmuskeln utgår från de främre tuberklerna C3 - C6, går ner och framåt och fäster vid I-revbenet. Det innerveras av livmoderhalsnerven. Den phrenic nerven passerar längs den främre ytan av denna muskel, och i den nedre delen närmar sig dess mediala kant. I djupet av det interstellära rymden kommer plexus brachialis knippen fram.
Blockadteknik(fig. 5). Blockaden utförs i patientens sittande läge. Efter att ha känt den nedre änden av den främre fjällmuskeln trycks sternocleidomastoidmuskeln inåt. För att slappna av lutas nacken först till den drabbade sidan och huvudet vänds till den friska sidan. En tunn nål sätts in vinkelrätt mot muskeln till ett djup av högst 0,5-0,75 cm för att inte punktera muskeln. Därefter injiceras 2 ml av en 2% lösning av novokain.
Indikationer. Blockaden anses vara effektiv vid cervikal osteokondros, när smärtsyndrom uttrycks.
Faror. Punktering av kärlet och intravaskulär injektion av bedövningsmedel. Med en stor volym anestesilösning och i strid med blockadtekniken är phrenic nervblockad möjlig.
Fig 5. Nervblockad i området för den främre skalenmuskeln enligt Popelyansky.
a - patientens position, yttre landmärken och punkt för blockad; b - tvärsnitt av blockadområdet: 1 - punkt för blockad, 2 - främre skalenmuskeln, 3 - sternocleidomastoidmuskeln tryckt inåt.
2. Blockad av plexus brachialis i supraclavicular regionen
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Plexus brachialis bildas av de kraftfulla främre grenarna av 5:e, 6:e, 7:e, 8:e cervikala spinalnerverna och brachialisgrenen av 1:a bröstnerven. Spinalnervernas främre grenar, som bildar plexus brachialis, kommer ut från de intervertebrala foramen på nivån från C6 till Th1 och passerar sedan in i det interstellära utrymmet, som ligger här bakom artären subclavia. Plexus brachialis lämnar den interstellära sprickan med ett mindre antal stammar, men redan större. Längden på plexus brachialis från det interstellära utrymmet till nyckelbenet är 4-5 cm.. Artären subclavia är belägen med den adducerade armen 1-1,5 cm ovanför nyckelbenets övre kant. Plexus brachialis löper snett uppifrån och ned och i sidled från inträdesplatsen. Det finns många individuella skillnader i strukturen av plexus brachialis. Plexus brachialis omsluts genomgående av ett fascialhölje, vilket är viktigt för spridningen av det injicerade bedövningsmedlet. Plexus brachialis har ett samband med det sympatiska nervsystemet. Både den sympatiska bålen och de sympatiska noderna är i kommunikation med de spinalnerver som bildar plexus brachialis. Därför är förekomsten av Horners syndrom när man utför ett plexus brachialis-block förståeligt.
I förhållande till nyckelbenet är plexus brachialis oftast belägen i sin mediala mitt på 0,8-1,5 cm (75 % av fallen). Den subclavia artären är oftast lokaliserad medialt till plexus brachialis. Utgången från plexus brachialis från under sternocleidomastoidmuskeln projiceras på en punkt som ligger 3-4 cm ovanför nyckelbenet. Det är också nödvändigt att veta att kupolen på lungsäcken sträcker sig över I-revbenet upp till max 4 cm. Dessutom finns det en koppling mellan plexus brachialis och nervus phrenic, så denna nerv kan ofta blockeras. Med hänsyn till variationen i placeringen av plexus brachialis anser vi att det är nödvändigt att nå nervstammen, åtföljd av parestesi.
Blockadteknik(fig. 6). Blockaden utförs med patienten liggande. En tunn kudde läggs under huvudet. Huvudet vänds åt sidan motsatt platsen för blocket. Den övre extremiteten på sidan av blockaden är placerad på patientens buk. I den supraclavikulära regionen palperas I-revbenet, och sedan, med tillbakadragande 1 cm medialt till mitten av nyckelbenet och 1-1,5 cm ovanför dess övre kant, bestäms punkten där nålen sätts in. Efter bedövning av huden och djupt liggande vävnader med en nål utan spruta, görs en injektion i riktning mot I-revbenet, varvid det är möjligt att röra nålen relativt fritt på jakt efter nervstammar. När parestesi uppträder dras nålen något åt, en spruta fästs på den och en anestesilösning injiceras. Använd 20-30 ml 1-1,5% lösning av trimekain eller novokain. Bedövningen injiceras från två till tre punkter.
Tekniken för supraklavikulär plexus brachialis blockad enligt A.Yu. Pashchuk. Patientens position på ryggen, en kudde placeras under huvudet och skulderbladen. Med fokus på I-revbenet och pulseringen av artären subclavia, sticks en nål 1 cm ovanför nyckelbenets övre kant. Nålen är riktad lateralt till artären, men i närheten av den. Ett tecken på korrekt införande av nålen är dess oscillation synkroniserat med pulsen. När plexusfascialislidan punkteras känner blockeraren ett klick. Ytterligare rörelse av nålen måste vara försiktig. När parestesi uppträder - ett oumbärligt villkor för framgång med ledningsanestesi - injiceras 20 ml anestesilösning genom att flytta nålen.
Sökandet efter nervstammar görs genom att förskjuta nålen 1-2 mm i sidled och bakåt från den initiala injektionen och fokusera på I-revbenet.
Ris. 6. Supraklavikulärt block av plexus brachialis.
a - patientens position på bordet; b - ett diagram över tekniken för att utföra supraklavikulär blockad i vår modifiering: 1 - punkt för blockad, 2 - 1 revben, 3 - sternocleidomastoid muskel, 4 - subclavian artär, 5 - nyckelbenet; c - ett diagram över tekniken för att utföra det supraclavikulära blocket av plexus brachialis enligt A.Yu. Pashchuk; d - tvärsnitt av blockadområdet: 1 - främre skalenmuskeln, 2 - mellersta skalanmuskeln, 3 - buntar av plexus brachialis, 4-subklavian ven, 5 - subclavia artären.
Ris. 7. Långvarigt ledningsblock i den supraklavikulära regionen.
a - införande av katetern genom nålen in i projektionen av buntarna av plexus brachialis i den supraklavikulära regionen; b - nålen tas bort, införandet av en anestesilösning genom katetern.
Tekniken för långvarig blockad av plexus brachialis i supraclavicular regionen enligt vår metod(fig. 7). Den anatomiska förutsättningen för vår teknik var närvaron av en fascial mantel som omsluter plexus brachialis. Blockaden enligt vår teknik ska utföras på sjukhus.
Den preliminära förberedelsen av patienter skiljer sig inte från det vanliga. En flexibel kateter krävs för blockaden Vi föredrar en nålkateter.
Efter att ha utfört supraklavikulär anestesi enligt den ovan beskrivna metoden skapas gynnsamma förhållanden för införandet av katetern, eftersom fascialvaginan är fylld med bedövningsmedel. Katetern på nålen sätts in på samma ställe som används för den första injektionen, eller så genomsöks de själva omedelbart efter nervstammarna. Om parestesi uppstår tas nålen bort och katetern förblir i vävnaderna. Den måste fästas på huden med en sidenligatur och täckas med sterila servetter. Vid behov tillsätts en liten mängd bedövningsmedel längs katetern (10-20 ml 0,5-1% trimekainlösning). Bedövningen ges 3-4 gånger om dagen. Kateterns varaktighet är 3-5 dagar.
Indikationer. Brachial plexus ledningsblock är indikerade för svåra skadorövre extremiteten, med chock, posttraumatiska smärtsyndrom, neurotrofiska sjukdomar i den övre extremiteten.
Faror. Den största och vanligaste faran är införandet av bedövningsmedel i kärlbädden. Fel i tekniken kan leda till skador på nervstammarna, kupolen av lungsäcken och uppkomsten av pneumothorax, till inblandning av phrenic nerven i blockadzonen. I fall av långvarig blockering är det nödvändigt att komma ihåg de maximalt tillåtna doserna av bedövningsmedel och iakttagandet av asepsis i kateterområdet.
3. Blockad av plexus brachialis i axillärområdet.
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Det neurovaskulära huvudknippet är beläget i axillärområdet längs den inre kanten av coracohumeral muskeln och det korta huvudet på biceps brachii. Huvudreferenspunkten för att bestämma ett block i detta område är axillärartären. För axillärblocket är det mest bekväma läget för plexus huvudgrenar bakom eller under pectoralis major-muskeln, där tre buntar av plexus brachialis ligger intill axillärartären. Bakom axillärartären finns den bakre bunten av plexus brachialis och muskeln subscapularis, utanför - den yttre bunten och medialt - den inre bunten av plexus, som skiljer artären brachialis från axillärartären.
Det koncentrerade arrangemanget av nervstammar runt axillärartären i axillär fossa, närvaron av ett gemensamt fascialhölje för det neurovaskulära knippet och dess förbindelse med det supraklavikulära området skapar gynnsamma förutsättningar för anestesi i axillär fossa, trots den betydande variationen i placeringen av nervstammarna i detta område.
Teknik för blockad av plexus brachialis i axillärregionen enligt vår metod(fig. 8). Patientens position på ryggen. Övre extremitet placeras på ett stativ eller bord i bortförandeposition i axelleden i en vinkel på något mer än 90°. Underarmen är också böjd i en vinkel på 90° i förhållande till axeln. Handflatan roteras utåt. Injektionspunkten för nålen bestäms vid spetsen av axillär fossa på platsen för pulsation av axillär artär. Blockern är placerad på sidan av axillär fossa och palperar artären med två fingrar på vänster hand. Efter anestesi av huden med en nål utan spruta, vid en punkt som ligger mellan två fingrar, görs en injektion vinkelrätt mot humerusaxeln, först utanför artären, och sedan, genom att manipulera från en injektion, flyttas nålen bakom artären och sedan framför. Vid blockering är det inte nödvändigt att uppnå parestesi. Ett säkert tecken på att bedövningsmedlet träffar målet är en tydlig pulsering av nålen i takt med artären.
Från två eller tre punkter injiceras 20-30 ml 1-1,5% trimekainlösning.
Ris. 8. Blockad av plexus brachialis i axillärområdet.
a - patientens position på bordet; b - en schematisk representation av blockadtekniken med externa och interna landmärken: 1 - blockadpunkt vid armhålans spets; 2- median nerv; 3- ulnar nerv; 4- radiell nerv, 5- axillär artär; c - diagram över ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - punkt för blockad; 2 - axillär artär; 3 - ulnar nerv; 4 - radiell nerv; 5 - median nerv.
Ris. 9. Långvarigt ledningsblock i armhålan.
a - placering och fixering av katetern i axillärområdet; b - införandet av bedövningsmedel genom katetern.
Teknik för långvarig ledningsblockad i axillärregionen enligt vår metod(fig. 9). Blockaden enligt vår metod utförs på sjukhus. Patientens position är densamma. Injektionsstället bestäms av pulseringen av axillärartären. En speciell kateter på en tunn nål används för att bedöva huden och subkutant fett, och sedan grenarna av plexus brachialis enligt metoden som beskrivs ovan. Efter införandet av 20-30 ml 1-1,5% trimekainlösning riktas nålen med katetern i proximal riktning, parallellt med artären och nervstammarna. Efter att med hjälp av ett aspirationstest försäkrat sig om att katetern är utanför kärlbädden, avlägsnas nålen och fäster katetern på huden med en sidenligatur.
Vid behov tillsätts 10-20 ml bedövningsmedel genom katetern 2-3 gånger om dagen.
Indikationer. Denna metod är mest indicerad för postoperativ smärtlindring och för neurotrofiska sjukdomar, särskilt handen.
Faror. Intravaskulär injektion av bedövningsmedel och skada på nervstammarna genom grova manipulationer.
4. Blockad av grenarna av plexus brachialis i nivå med armbåge, handled och hand
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Den största svårigheten för blockad i nivå med armbågsleden är median- och radialnerverna, som löper djupt i mjukvävnaderna. Den radiella nerven passerar genom den intermuskulära skiljeväggen ovanför början av muskeln brachioradialis 8-9 cm ovanför den laterala epikondylen av humerus. Sedan passerar den i en liten fördjupning i brachialismuskeln, täckt framtill och utvändigt av brachioradialismuskeln. Nedanför nerven ligger mellan brachialismuskeln och handledens långa radiella extensor. En extern referenspunkt för att hitta den radiella nerven i den övre tredjedelen av underarmen är gapet mellan arm- och armmusklerna, som är palpabel 1,5-2 cm utåt från bicepssenans ytterkant.
Medianusnerven i nivå med den mediala epikondylen av humerus passerar oftare 0,5-1 cm medialt från artären brachialis, mer sällan vid dess inre kant och ännu mer sällan 1-1,5 cm medialt från artären. På ledlinjen ligger medianusnerven 0,5-1 cm medialt från artären. Under den mediala epikondylen av humerus löper medianusnerven och brachialisartären längs den övre kanten av pronatorrundan.
Ulnarnerven, ovanför den mediala epikondylen av humerus, löper längs med tricepsmuskelns mediala huvud. I nivå med den mediala epikondylen av humerus, gränsar nerven till kapseln i armbågsleden mellan den mediala epikondylen av humerus och senan i triceps brachii. Här är nerven lätt påtaglig.
Ris. 10. Blockad av de långa grenarna av plexus brachialis i höjd med armbågen.
a - ett diagram över tekniken för att utföra en blockad av den radiella nerven: 1 -radialnerven; 2 - brachial artär; 3 - brachioradial muskel; 4 - proximal biceps sena; b - ett diagram över tekniken för att utföra blockad av median- och ulnarnerverna: 1 - mediannerven; 2 - brachial artär; 3 - proximal sena av biceps brachii; 4 - ulnar nerv; c - ett diagram över ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - den radiella nerven; 2 - mediannerven; 3 - ulnar nerv.
Att hitta nervstammarna i nivå med handledsleden är inte särskilt svårt, eftersom nerverna är belägna på ett grunt djup. Så mediannerven är belägen mellan senorna i handledens radiella flexor och längden palmar muskel... Här ligger nerven ytligt och täcks framtill endast av underarmens fascia, bakom och utanför medianusnerven ligger synovialpåsarna av fingrarnas böjsenor intill.
Ulnarnerven löper lateralt till det pisiforma benet. Platsen för ulnar nervblockering i detta område är mest ihållande. "Anatomisk snusdosa" är bekvämt för att blockera grenarna på den radiella nerven. Nerven ligger ytligt och för dess blockad räcker det att infiltrera detta område med ett bedövningsmedel.
Blockadteknik i höjd med armbågsböjningen enligt vår metod(fig. 10). Blockeringen kan utföras med patienten liggande eller sittande. För att blockera den radiella nerven i den övre tredjedelen av underarmen, palpera gapet mellan brachial- och brachioradialmusklerna, där en tunn nål injiceras vinkelrätt mot extremitetens axel till ett djup av 1,5-2 cm. Att få parestesi är obligatoriskt. För detta ändamål flyttas nålen försiktigt både längs djupet av injektionen och åt sidorna. 10 ml bedövningsmedel injiceras.
För blockad av medianusnerven på samma nivå bestäms de viktigaste landmärkena: pulsationen av brachialisartären, den mediala kanten av senan i biceps brachii. Den initiala injektionen av nålen görs medialt till den pulserande artären med 0,5-1 cm. Efter att ha passerat fascian flyttas nålen försiktigt i alla riktningar på jakt efter nervstammarna.
Anestesi av ulnarnerven utförs i det mediala, ulnarrännan. I det här fallet är det inte nödvändigt att uppnå parestesi, eftersom det är omöjligt att göra ett misstag när du hittar nerven.
Handledsnervblockeringsteknik(fig. 11, 12). Blockaden utförs oftare i patientens sittande läge. Lemmen placeras på ett bord med handflatan roterad utåt.
Medianusnerven är blockerad vid den mediala kanten av den radiella handledsböjsenan, vilket motsvarar handledens mittpunkt. Om handens radiella flexor är dåligt utformad, görs en injektion vid det proximala vecket av handledsleden. Med tanke på att nerven är ytlig är parestesier onödiga. Bedövningsmedel administreras i en volym av 5-10 ml.
Ulnarnerven är blockerad vid det pisiforma benet. Den laterala kanten av det pisiformade benet är punkten för nålinsättning. 5-10 ml anestesilösning injiceras.
Blockaden av den radiella nerven utförs vid basen av den "anatomiska snusdosan" genom subkutan injektion av 5-10 ml anestesilösning i form av en subkutan rulle.
Digital nervblockad. Lindring av fingersmärtor är självförklarande. Digital nervblockering visas i fig. tretton.
Ris. 11. Blockering av de långa grenarna av plexus brachialis i nivå med handledsleden.
a - ett diagram över tekniken för att utföra en blockad av median- och ulnarnerverna: 1 - mediannerven; 2 - ulnar nerv; b - diagram av ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - mediannerv; 2:a ulnarnerven.
Indikationer. Blockaden av plexus brachialis grenar utförs främst för postoperativ anestesi, för lågtraumatiska manipulationer i omklädningsrummet och för operationer på hand och fingrar på poliklinisk basis.
Ris. 12. Blockad av radialisnervens grenar i "anatomiska snusdosan".
a - ett diagram över blockadexekveringstekniken; b - diagram av ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - radiell nerv; 2 - lång extensor sena i tummen; 3 - kort extensor av tummen.
Ris. 13. Blockad av digitala nerver.
1, 2, 3, 4 - alternativ för att flytta nålen vid basen av fingret.
Faror. Om blockadtekniken överträds är nervskada möjlig. Införandet av bedövningsmedel i kärlbädden är osannolikt.
5. Intra-bin blockad enligt Shkolnikov - Selivanov
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Sacral plexus är en tjock triangulär platta med sin spets riktad mot den piriformade öppningen. Plexus ligger med sin mindre del på den främre ytan av piriformismuskeln, omgiven av lös bindväv och ligger under bäckenets parietalfascia. Från sacral plexus bildas korta och långa nerver som innerverar de nedre extremiteterna och bäckenet.
Blockadteknik(fig. 14). Patientens position på ryggen. Huden och subkutant fett bedövas med en tunn nål 1 cm medialt och något uppåt från övre främre höftryggraden. Sedan injiceras en nål med en längd av 14-15 cm på en spruta med en lösning av novokain, den sätts in under ryggraden framifrån och bak och skäret av nålen ska riktas mot ilium. Genom att införa en lösning av novokain framför nålen, förs den fram bakåt till ett djup av 12-14 cm.Nålspetsen måste hela tiden vila mot benet. När önskat djup i iliac fossa uppnås, injiceras en lösning av novokain. Med ensidig blockad injiceras 400-500 ml 0,25% novokainlösning, med bilateral blockad - 250-300 ml på varje sida. Intrabäckenblockaden kan upprepas efter 10-12 dagar.
Indikationer. I grund och botten är blockaden indikerad för posttraumatisk smärta i samband med skador på bäckenbenen. Dessutom kan intrapelvic blockad utföras vid djup ventromboflebit i underbenet och låret, konsekvenserna av skador på de stora kärlen i de nedre extremiteterna och allvarliga skador på lårets och underbenets mjuka vävnader.
Faror. Skador på bukorganen och inträngning av anestesilösning i kärlbädden. För att utesluta det senare måste ett aspirationstest utföras.
Ris. 14. Intra-bin blockad enligt Shkolnikov-Selivanov.)
a - patientens position på bordet: b - en schematisk representation av nålens position och injektionspunkten för bedövningsmedlet; c - ett diagram över ett tvärsnitt av blockadområdet.
6. Blockad av ischiasnerven
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Ischiasnerven kan blockeras vid utgångspunkten från bäckenhålan eller längs dess längd. Ischiasnerven passerar i den piriforma öppningen, som avgränsas av den nedre kanten av piriformismuskeln, det sacro-tuberösa ligamentet och det övre tvillingmuskel... Ischiasnerven i piriformis är den mest laterala positionen. Den har ett ovalt tvärsnitt och är omgivet av en fascial mantel. Nervens bredd kan nå 1 cm. När den lämnar den piriforma öppningen ligger nerven på lårets tvilling-, inre obturator- och fyrkantiga muskler nära den yttre kanten av ischias tuberositet och senorna i biceps- och semimembranosusmusklerna.
Teknik för ischiasnervblockad enligt V.F. Voino-Yasenepkom(fig. 15). Patienten ligger på mage eller på sidan. Punkten för den första injektionen av nålen är överst rätt vinkel, bildade av två linjer, av vilka den första går horisontellt genom spetsen av den större trochantern, och den andra, vertikala linjen går längs den yttre kanten av ischial tuberosity. En injektion görs vid skärningspunkten mellan linjerna strikt vinkelrät mot ett djup av 8-12 cm.Om parestesi inte kan erhållas, bör nålen flyttas något högre och utåt. Blockaden förbrukar 10-20 ml 1-1,5% trimekainlösning.
I vissa fall konsumeras en stor volym anestesilösning för att söka efter nervstammar. I detta avseende föreslår vi att initialt använda 0,25% novokainlösning för infiltration av mjukvävnader och söka efter nervstammar, och när parestesi erhålls, injicera huvudbedövningen för blockaden.
Ris. 15. Blockad av ischiasnerven enligt V.F. Voino-Yasenetsky.
a - patientens position på bordet, yttre landmärken: 1 - punkt för blockad vid skärningspunkten mellan linjerna, 2 - större trochanter, 3 - yttre kanten av ischial tuberkeln; b - diagram av ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - punkt på huden, 2 - ischiasnerven.
Teknik för blockad av ischiasnerven enligt Hertel(Fig. 16, a). Patientens position på magen med en kudde som lyfter sätesregionen. För att hitta punkten för den initiala injektionen av nålen ritas tre linjer: den första förbinder den yttre kanten av ischial tuberkeln och den övre bakre höftbensryggraden, den andra utförs horisontellt och passerar genom toppen av den större trochantern och den övre änden av sätesspalten, den tredje passerar genom skärningspunkten mellan de två föregående linjerna och sätsknölen. Skärningspunkten mellan de tre linjerna är startpunkten för blockaden. Om parestesi inte erhålls, flyttas nålen längs den tredje linjen uppåt och i sidled. Fyll i 10-20 ml 1-1,5 % trimekainlösning.
Teknik för ischiasnervblockad med extern åtkomst enligt V.I. Katsu(Fig. 16, b). Patientens position på rygg närmare bordets kant. En liten rulle placeras under benet. Nålen förs in i frontalplanet posteriort från större trochanter mot ischium tills den stannar i den. Därefter dras nålen tillbaka 1 cm och 10-20 ml bedövningsmedel injiceras.
Ris. 16. Blockad av ischiasnerven.
a - enligt Hertel: 1 - den övre bakre höftbensryggraden, 2 - den större trochantern, 3 - den yttre kanten av ischial tuberkeln, 4 - punkten för injektion av bedövningsmedel, 5 - den övre kanten av sätesspalten ; b - sidotillträde enligt V.I. Katsu.
Kombinerad ischiasnervblockering i nivå med ländryggen och sacral plexus enligt A.P. Winnie(fig. 17). Patienten placeras på en frisk sida, med böjda ben. Nålen förs in vinkelrätt mot huden vid skärningspunkten mellan linjen som förbinder höftbenskammen och linjen som dras från den övre bakre höftryggraden parallellt med ryggradens längdaxel. Om nålen träffar kotans tvärgående process, förskjuts den något distalt och förs den inåt tills tecken på kontakt med plexus uppträder. För att på ett tillförlitligt sätt blockera ischiasnerven i nivå med lumbala och sakrala plexus, måste bedövningsmedlet spridas upp och ner i fascialhöljet, vilket kräver administrering av 120-150 ml bedövningsmedel i form av en lösning med låg koncentration.
Ris. 17. Kombinerad ischiasnervblockad i nivå med ländryggen och sacral plexus enligt A.R. Nalle.
a - patientens position och kutana landmärken; b - ett diagram över blockadexekveringstekniken och en punkt för dess implementering; c - tvärsnittsdiagram av blockadområdet: 1 - punkt för injektion av bedövningsmedel.
Ischiasnervblockering med främre ansats enligt V.A. Fokin(fig. 18). I patientens position på ryggen förbinder en rak linje den övre främre höftryggraden med den mest utskjutande punkten av den större trochantern, från vilken en andra linje dras parallellt med inguinalligamentet. På denna linje läggs ett avstånd som är lika med längden på den första linjen, mäter det från den stora trochantern, och en punkt markeras, vilket är platsen där nålen sticker hål. Nålen förs in i sagittalplanet och efter att ha nått den mindre trochanter, förs den fram 4-6 cm lägre. Om det inte är möjligt att få parestesi på det angivna djupet, bör man återgå till den mindre trochanter och sedan föra fram nål inåt genom att ge låret en lätt invändig rotation, eller stöta bort änden av nålen 5° medialt och för den i denna position tills parestesi uppträder. Fyll i 20-30 ml 0,5-1% trimekainlösning.
Indikationer. Visas som ett mått på stötförebyggande och kontroll vid svåra skador i de nedre extremiteterna. Ischiasnervblockering kan även användas vid ischias, speciellt fantomsmärta, i kombination med andra metoder.
Faror. Skador på nervstammarna och intravaskulär injektion av bedövningsmedel.
Ris. 18. Blockad av ischiasnerven genom främre tillvägagångssätt enligt VA Fokin.
a - patientens position på bordet och interna landmärken: 1 - överlägsen främre höftryggraden, 2 - större trochanter, 3 - punkt för blockad; b - diagram av ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - punkt för blockad, 2 - ischiasnerven.
7. Blockad av lårbensnerven
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Lårnerven sträcker sig från under inguinalligamentet, beläget i intervallet mellan höftbenen och ländmusklerna... Nervens djup är annorlunda. I den övre tredjedelen passerar nerven inuti iliopsoas-muskelns fascialhölje och, på ett avstånd av 2 cm från inguinalvecket, genomborrar höljet och delar sig i två grupper av grenar. Denna plats är mest bekväm för blockad, eftersom femoralnerven divergerar i form av en panikel. Huvudreferenspunkten för ledningsblocket för femoralisnerven är inguinalligamentet och femoralisartären.
Leuvens femoral nervblockeringsteknik(Fig. 19, a). I ryggläge detekterar blockeraren pulseringen av lårbensartären direkt under inguinalligamentet. Avvika från den pulserande artären med 1-1,5 cm utåt, bestäm punkten för den initiala injektionen av nålen. Nålen är riktad strikt vinkelrätt mot frontplanet. Efter punktering av fascian, vilket känns tydligt, går de från denna punkt djupare med 0,5-1 cm, tills parestesi uppstår. 5-10 ml bedövningsmedel injiceras.
Indikationer. Postoperativ smärta, förebyggande av chock, posttraumatiskt smärtsyndrom, fantomsmärta, neurotrofiska störningar.
Faror. På grund av det faktum att huvudreferenspunkten för blocket är lårbensartären, finns det risk för intravaskulär injektion av bedövningsmedel. Risken för skador på nervstammarna är minimal.
8. Blockad av obturatornerven
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Obturatornerven löper i eponym
kanal och lämnar den i två grenar - främre och bakre. Grenarna är ofta placerade inåt från kärlen. Den främre grenen är riktad in i intervallet mellan de långa och korta adduktormusklerna. Efter att ha gett grenar till den korta och långa ledande och fina muskler, går det in i gapet mellan de två sista musklerna och tränger in i den subkutana fettvävnaden och når knäledens inre yta. Den bakre grenen löper i intervallet mellan de korta och långa adduktormusklerna, innerverar dem och går nedåt längs den främre ytan av adduktormuskeln. Utrymmet mellan adductor longus och kammusklerna kan fungera som referenspunkt för åtkomst till obturatorns neurovaskulära bunt.
Fig. 19. Blockad av lårbens- och obturatornerverna.
a - blockad av femoralisnerven enligt Leuven.
b - blockad av obturatornerven enligt A.Yu Pashchuk.
c - blockad av obturatornerven enligt vår metod.
d- diagram över ett tvärsnitt av blockadområdet
Tekniken för blockad av obturatornerven enligt A.Yu. Pashchuk(Fig. 19, b). I ryggläge är injektionspunkten för nålen 1,5 cm under inguinalligamentet på en linje belägen 3 cm inåt från lårbensartären och 3 cm utåt från pubic tuberkel. Nålen förs in i en vinkel på 60° mot frontplanet tills den nuddar benet. Sedan dras den lätt uppåt och riktas inåt i en vinkel på 90o mot frontalplanet. Efter att ha bestämt den övre kanten av obturatoröppningen med spetsen av nålen, förs nålen fram på djupet med 1,0-1,5 cm.När parestesi erhålls injiceras 10-20 ml bedövningsmedel. Om parestesi inte kan erhållas, flyttas nålspetsen inåt eller i sidled från platsen för den första injektionen efter att ha dragit upp den.
Tekniken för blockad av obturatornerven i vår modifiering(Fig. 19, c, d). Patienten är i ryggläge. För att bestämma punkten för den initiala injektionen vägleddes vi av forskningen från V.I. Katz (1966), enligt vilken nerven i 95% av fallen projiceras inom den mediala fjärdedelen av inguinalligamentet och dess ingångspunkt var 1-2 cm under ligamentet. Om man delar upp det inguinala ligamentet i fyra delar, tas den mediala delen som referens. Med avvikelse från den yttre kanten av den mediala delen med 1-1,5 cm och 1-1,5 cm under inguinalligamentet, bestäms punkten för injektionen av anestetikumet. Nålen förs in i riktning mot den övre kanten av obturatoröppningen, varvid den förs fram 1-1,5 cm djupt och 10-20 ml bedövningsmedel injiceras solfjäderformigt.
Indikationer. Smärta i höftleden med deformerande artros, vilket leder till höftkontraktur, deformerande artros i knäleden.
Faror. Intravaskulär anestesi och nervskador är minimala.
9. Blockad av den laterala kutana nerven av låret
Anatomiska egenskaper det finns ingen lateral kutan nerv i blockadområdet. Den blockeras bäst under den övre främre höftbensryggraden, under inguinalligamentet. Nålen injiceras 3-4 cm under ryggraden under ljumskligamentet och efter punktering av huden och ytliga fascia injiceras 5-10 ml bedövningsmedel. Den bakre kutana nerven på låret faller som regel in i zonen för ischiasnervens blockad.
Indikationer. Roths sjukdom.
Faror. Med blockad av kutana nerver är de frånvarande.
10. Blockad av nerver i popliteal fossa
Anatomiska egenskaper hos zonen blockad. Popliteal fossa är diamantformad. Rombens övre hörn bildas av bicepsmuskelns kontakt med semitendinosus- och semimembranosusmusklerna, och det nedre bildas av gastrocnemius-muskelns kontakthuvuden.
Ischiasnerven i den övre kanten av popliteal fossa på ett avstånd av 10-12 cm från ledlinjen är uppdelad i tibialisnerven och den gemensamma peronealnerven.
Tibialisnerven löper i vävnaden mitt mellan biceps- och semimembranosusmusklerna i låret. Vidare passerar den mellan huvudena på gastrocnemius-muskeln och ger grenar till dem. I övre halvan av popliteal fossa är tibialisnerven omgiven av ett tjockt lager fiber och ligger bakom och utanför poplitealkärlen. På nivån av gastrocnemius-muskelns huvuden kommer nerven i kontakt med den bakre väggen av poplitealvenen och separeras från den endast av ett tunt fascialark. Tillsammans med kärlen passerar nerven in i gapet mellan plantar- och poplitealmusklerna och vidare under soleusmuskeln.
I topografin av den gemensamma peronealnerven bör tre områden särskiljas. I det första avsnittet ligger nerven intill den bakre ytan av bicepsmuskeln och täcks av den på ett avstånd av 5-7 cm från dess början. I den andra sektionen kommer den ut under den inre kanten av bicepsmuskeln och går i intervallet mellan gastrocnemiusmuskelns laterala huvud och bicepsens sena. I den tredje sektionen ligger nerven mellan fibulahuvudet och den långa peroneal muskelöver 4-5 cm.
Teknik för nervblockad i popliteal fossa enligt A.Ya. Grishko(fig. 20). Blockaden utförs i patientens position på magen. Underbenet och foten placeras på en liten rulle så att knäskålen och calcaneus tuberkel ligger i samma sagittala plan. I mitten av avståndet mellan musklernas senor som begränsar det övre hörnet av popliteal fossa, i nivå med den proximala kanten av patella vinkelrätt mot huden, sticks en nål 1-1,5 cm djupare än popliteal fascia. För att få parestesi i hälen eller sulan flyttas nålen på ett solfjäderliknande sätt i riktningen tvärs nervens lopp. 10 ml anestesilösning injiceras.
Efter tibialisnervens blockad dras nålen upp och injiceras i en vinkel av 30-45° mot frontalplanet mot innerkanten av senan i biceps femoris. När änden av nålen på den gemensamma peronealnerven berörs, uppstår parastesi i fotens eller tårnas rygg. 5-10 ml bedövningsmedel injiceras.
Blockaden av den laterala kutana nerven av benet utförs genom transversell subkutan subfascial infiltration från den bakre kanten av den laterala femoralkondylen till tibial tuberositet. 5-10 ml bedövningsmedel injiceras.
Indikationer. Det används för posttraumatiskt smärtsyndrom, neurotrofiska sjukdomar i foten och för fantomsmärtor och andra sjukdomar i foten.
Faror. Det är möjligt att injicera ett bedövningsmedel i kärlbädden och skada nervfibrerna under grov manipulation av nålen.
Ris. 20. Blockad av nerver i popliteal fossa enligt A.Ya. Grishko.
a - patientens position på bordet; b - externa landmärken för att bestämma injektionspunkten för nålen (given enligt A.Yu. Pashchuk); c - ett diagram över tekniken för att utföra en blockad av nerver i popliteal fossa: 1 - punkt för blockad; 2 - tibial nerv; 3 - vanlig peroneal nerv; d - diagram över ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - kutan punkt; 2 - tibial nerv; 3 - vanlig peroneal nerv; e - blockad av benets laterala kutan nerv.
11. Nervblockad i nivå med fotled och fot
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Tibialisnerven skjuter ut på huden i fördjupningen mellan calcaneal (Achilles) senan och den mediala malleolen, 1 cm posteriort därtill.
Suralnerven projiceras på huden längs en linje som går från mitten av avståndet mellan den laterala malleolen och hälsenan till tuberositeten i V-metatarsalbenet. Den djupa peronealnerven, när den passerar till baksidan av foten, passerar först under musklerna på de ytliga extensorerna, sedan under musklerna i de djupa extensorerna och senan i den långa extensormuskeln på stortån och är uppdelad i grenar: man går till korta förlängare fingrar, den andra når området för det första interosseous utrymmet. Den mediala dorsala kutannerven är en gren av den ytliga peronealnerven som följer längs underbenets fascia och går till den anteromediala kanten av fotryggen och avger grenar till huden på den mediala ankeln, varefter det är uppdelad i två grenar.
Saphenusnerven är en lång gren av lårbensnerven. Denna nerv löper ned den mediala ytan av underbenet till fotleden och försörjer huden i detta område.
Det finns inga anatomiska egenskaper hos tårnas innervering, så anatomin och tekniken för att bedöva tårna kan lätt förstås från fig. 25.
Barskys teknik för nervblockad i nivå med fotleden. För tibial nervblockad (Fig. 21), görs injektionen från en punkt som ligger mitt på avståndet mellan spetsen av den mediala malleolus (dess lägsta punkt) och calcaneal tuberkeln, och nålen riktas utåt och framåt till benet själv och tills parestesi erhålls. 5-10 ml bedövningsmedel injiceras.
För att blockera den djupa peronealnerven (fig. 22) förs nålen in i nivå med den horisontella linjen som förbinder båda anklarna, i mitten och framför fotleden. På denna plats är senorna i den främre tibialmuskeln och tummens extensor longus tydligt synliga och påtagliga under huden. En nål injiceras mellan dessa senor vinkelrätt mot huden till ett djup av 0,7-0,8 cm, och sedan måste nålspetsen vändas utåt så att den ligger bakom tummens långa sträcksena, där 5-10 ml bedövningsmedel är injiceras.
För att blockera den ytliga peronealnerven från samma punkt som i föregående fall riktas nålspetsen in i den subkutana fettvävnaden utåt, där den subkutana injektionen av anestesilösningen utförs. 3-5 ml räcker för detta.
Ris. 21. Blockad av tibialisnerven i nivå med fotleden
a - externa landmärken; b - diagram av ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - mediala malleolus, 2 - tibialnerv, 3 - calcaneal sena, 4 - injektionspunkt för nålen.
Blockaden av saphenusnerven utförs genom att injicera bedövningsmedel i den subkutana fettvävnaden i tvärriktningen längs den anterointerna ytan i nivå med fotleden från samma injektion från vilken båda grenarna av den gemensamma peronealnerven blockerades. Utan att ta bort nålen vänds dess spets inåt från injektionen, där bedövningsmedlet injiceras i tvärriktningen till en bredd av 3-4 cm.3-5 ml bedövningsmedel används.
För att blockera suralnerven (fig. 23) injiceras ett bedövningsmedel subkutant i tvärriktningen mellan den bakre kanten av den laterala ankeln och den yttre kanten av calcaneal tuberkeln. Använd 5 ml bedövningsmedel.
Ris. 22. Blockad av peronealnerven i nivå med fotleden.
a - externa landmärken; b - ett diagram över en tvärgående sektion av blockadområdet: 1 - peroneal nerv, 2 - injektionspunkten för nålen.
Ris. 23. Blockad av suralnerven i nivå med fotleden.
a - externa landmärken: 1 - injektionspunkt;
2 - hälsena; 3 - tuberositet av V-metatarsalbenet; 4 - sural nerv; b - diagram av ett tvärsnitt av blockadområdet: 1 - sural nerv; 2 - hälsena; 3 - injektionspunkt.
Teknik för nervblockad i nivå med den nedre tredjedelen av benet enligt A.Yu. Pashchuk(fig. 24). På ett avstånd av 10-12 cm ovanför spetsen av en av anklarna görs tvärgående infiltration av fibern med en anestesilösning i form av ett "armband". På platsen för dess skärning med den inre kanten av calcaneal senan, injiceras nålen till ett djup av 3-4 cm i riktning mot fibula och 5-7 ml bedövningsmedel injiceras, vilket blockerar tibialnerven. Injektionsstället för nålen för djup peroneal nervblockad bestäms vid skärningspunkten för "armbandet" med den yttre kanten av senan i tibialis anterior muskel. Nålen förs in vinkelrätt mot underbenets axel i riktning mot underbenets interosseous membran. 5-7 ml anestesilösning injiceras. Totalt förbrukas 30-40 ml bedövningsmedel för anestesi.
Indikationer. Nervblockad i höjd med fotleden är mest indicerat för små operationer som utförs i poliklinisk miljö, samt för postoperativ smärtlindring.
Faror. Riskerna med att injicera bedövningsmedel i kärlbädden och nervskador är minimala.
Ris. 24. Nervblockad i nivå med den nedre tredjedelen av benet enligt A.Yu. Pashchuk.
a - externa landmärken för att bestämma injektionspunkten för nålen: 1 - tibial nerv, 2 - inre kant av calcaneal senan, 3 - injektionspunkt; b - diagram över blockaden av tibialnerven på tvärsnittet: 1 - tibialnerven, 2 - calcaneal (Achilles) sena, 3 - injektionspunkten av nålen; c - yttre landmärken för peronealnerven: 1 - peronealnerv, 2 - ytterkant av senan i den främre tibiala muskeln, 3 - punkteringspunkt; d - diagram av blockaden av peronealnerven på tvärsnittet: 1 - peronealnerven, 2 - den yttre kanten av senan i den främre tibialmuskeln, 3 - punkten där nålen punkteras.
Ris. 25. Blockad av fotens digitala nerver.
a - blockad av fotens digitala nerver enligt V.A. Shaak och L.A. Andreev; b - ett diagram över blockad av fotens digitala nerver i ett tvärsnitt.
12. Blockad av interkostala nerver
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Varje interkostal nerv (främre gren bröstnerver), belägen i motsvarande interkostala utrymme, vid dess ursprung ligger inåt från den externa interkostala muskeln. Att vara täckt av intrathoracic och fascia och parietal pleura, med undantag av den subkostala nerven, som inte följer i det interkostala rummet, utan under XII revbenet och är belägen medialt från den kvadratiska muskeln i nedre delen av ryggen. Vidare passerar varje interkostal nerv mellan de interkostala musklerna och närmar sig revbensrännan, åtföljd av de interkostala artärerna och venerna som ligger ovanför nerven.
Blockadteknik(fig. 26). Patienten ligger på en frisk sida. Bestäm platsen för den största smärtan eller crepitus av fragment. Blockaden kan utföras, något retirerande från skadestället mot ryggraden. En nål med en spruta förs in i riktning mot revbenet, så att nålen förs till sin nedre kant till den bakre ytan. Bedövningsmedlet injiceras längs hela längden av nålpassagen, och huvudvolymen - 5-10 ml av bedövningsmedlet injiceras i den nedre kanten av revbenet.
Vid flera frakturer på revbenen utförs blockaden i enlighet med varje skadat revben, och fördelar narkosmedlet jämnt.
Indikationer. Revbensfrakturer, interkostal neuralgi.
Faror. Skador på de interkostala kärlen både vid och vaskulär administrering av anestetikum är inte uteslutet. Om tekniken bryts kan lungsäcken skadas.
13. Paravertebralt block
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. Varje thorax spinalnerv, som kommer ut från de intervertebrala foramen, ger grenar till membranen ryggrad, till den sympatiska stammen, de bakre grenarna som slutar i huden på ryggen, och de främre grenarna är de interkostala nerverna.
Lumbal-, sakral- och coccygealnerverna, liksom alla överliggande spinalnerver, avger meningeal, anslutande, främre och bakre grenar. De främre grenarna av ländryggs-, sakral- och coccygeala spinalnerverna bildar en gemensam lumbosacral plexus. När du utför paravertebral blockad är det nödvändigt att ta hänsyn till de anatomiska egenskaperna hos kotornas storlek. Så kotornas bredd ökar mot ländryggen, avståndet från mittlinjen till de tvärgående processerna förändras och utrymmena mellan de tvärgående processerna expanderar.
Ris. 26. Blockad av interkostala nerver.
A - diagram över blockadexekveringstekniken; b - diagram över ett längsgående snitt av blockadområdet; c - ett diagram över ett tvärsnitt av blockadområdet.
Teknik för paravertebral blockad enligt V.A. Shaak och L.A. Andreev(fig. 27). Patienten läggs på en frisk sida, ryggraden känns och markeras. På ett avstånd av 3 cm från mittlinjen (med blockering av ländryggen kan detta avstånd ökas till 4-5 cm) sätts en nål in. I den övre delen av ryggraden är nervens djup 3 cm, och i den nedre - 4-6 cm. Till den tvärgående processen går nålen i sagittal riktning, vid benets nedre kant, nålen böjs medialt så att dess yttre del rör sig utåt från mittlinjen till 20 °, varefter nålen förs fram ytterligare 1-1,5 cm och bedövningsmedlet injiceras - 15-20 ml 0,5% novokainlösning.
Med blockad i området för bröstkotorna styrs de huvudsakligen längs kustvinkeln, i ländryggen - längs ryggradsprocesserna.
Patientens position kan också vara sittande med en lutning framåt. Vanligtvis utförs blockaden på en eller två sidor längs flera kotor. Antalet blockerade kotor bör vara 1-2 segment upp och ner högre än antalet brutna revben eller överlappa skadezonen vid mjukskada
Indikationer. Blockaden används för brösttrauma, både med frakturer i revbenen och skador på mjukvävnader, särskilt med kompression, samt vid osteokondros i ryggraden och segmentell neuralgi.
Faror. Som ett resultat av ett brott mot blockadtekniken kan det finnas: punktering av blodkärl, nålskador på pleura och till och med lumbalpunktion.
Ris. 27. Paravertebral blockad
a - patientens position;
b-interna landmärken och blockadpunkter
14. Bröstblock
Anatomiska egenskaper hos blockadzonen. En retrosternal blockering är en blockad av nerverna i anterior mediastinum. Båda freniska nerverna är belägna i det främre mediastinum. Den högra passerar mellan artären subclavicular och venen, går sedan ner mellan mediastinal pleura och den yttre ytan av inferior vena cava, och sedan mellan pleura och hjärtsäcken.
Den vänstra phrenic nerven är belägen framför aortabågen. Vidare går det till den vänstra ytan av hjärtsäcken, som ligger mellan den och lungsäcken i mediastinum.
Thoraxdelen av luftstrupen ligger i mittlinjen och projiceras på bröstbenets handtag. Bifurkation av luftstrupen motsvarar Th5 –Th6 och nivån av fäste av II-revbenet till bröstbenet. Det främre mediastinum innehåller också tymuskörteln, som atrofierar med tiden, så stora kärl som de brachiocephalic venerna och den uppåtgående delen av aortan, lungartärerna, venerna, lymfkörtlarna och slutligen hjärtsäcken och hjärtat.
Blockaden av det retrosternala utrymmet fångar nervplexusarna i aortabågen, nervplexuszonen i luftstrupens bifurkation, den övre bröstkorgen av båda vagusstammarna och grenarna av de sympatiska noderna som går till hjärtat, samt mycket känsliga nervreceptorer i hjärtsäcken och epikardium.
Som du kan se är detta den svåraste blockadzonen när det gäller betydelsen av de anatomiska formationerna som passerar genom den.
Teknik för den retrosternala blockaden enligt V.I.Kazansky(fig. 28). Patienten ligger på rygg, en rulle placeras under hans axlar, hans huvud kastas bakåt. Genom halshålan görs en punktering av huden och subkutant fett och novokain injiceras för att bilda en liten knöl, sedan trevar änden av nålen efter den bakre kanten av bröstbenshandtaget och omedelbart bakom det, 10 ml novokain lösningen injiceras i brösthålan. Med denna teknik expanderar gapet mellan bröstbenets bakre vägg och kärlen i det främre mediastinum. Nålen på sprutan tas bort och en nål upp till 15-18 cm lång med böjd ände sätts istället in. Nålen går fritt in i det främre mediastinum, och dess ände ska glida längs bröstbenets bakre vägg och penetrera upp till aortabågen, som tydligt känns som tät vävnad och vars pulsering överförs till nålen. I området för aortabågen injiceras 40-60 ml 0,5% novokainlösning. Därefter böjs nålen 1 cm till patientens nacke, medan dess ände tränger in i den övre volvulen av hjärtsäcken, där 10-20 ml novokainlösning injiceras.
Indikationer. Nervblockad i det retrosternala utrymmet indikeras som ett mått på förebyggande och kontroll av chock vid bröstskador. Retrosternal blockad kan utföras med funktionella störningar i kranskärlscirkulationen, med koronar angioneuros, uppträdande med symtom på kardialgi, såväl som med koronar ateroskleros med svår koronar angioneuros och med angina pectoris av vila och spänning.
Faror. Blockaden ska utföras i sjukhusmiljö av en högt kvalificerad specialist. När nålen avviker från mittlinjen kan bedövningsmedel injiceras i pleurautrymmet. Dessutom kan kärlet punkteras och bedövningsmedlet kommer då in i kärlbädden.
