В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная. Общая анестезия (наркоз) - простой (однокомпонентный) и комбини­рованный (многокомпонентный).

При простом наркозе выключение сознания, аналгезия и мышечная ре­лаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необ­ходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его нега­тивных и побочных действий на органы и системы.

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаля­ционную.

Мышечные релаксанты - это препараты, расслабляющие поперечно­полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и перифериче­ского действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилиза­торы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курарепо-добным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты перифериче­ского действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической пе­редачи подразделяются на две группы.

1. Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, паву-лон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синап­тической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность депо­ляризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соедине­ния этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фарма­кологические антагонисты этих соединений - антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к на­коплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концен­трации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецеп-торами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2. Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполя­ризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэ­стеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы яв­ляется сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

A) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) - сукцинилхо­лин.

B) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) - норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом дей­ствия (30-150 мин) - ардуан, павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.

Ингаляционная анестезия.

Основана на введении общих ингаляцион­ных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достига­ется необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и воз­можность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. От­носительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Наркозный аппарат - прибор, с помощью которого обеспечиваются:

а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и летучих анестетиков, кислорода или воздуха;

б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси;

в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси;

г) элиминация углекислого газа из вы­дыхаемой смеси;

д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. \

Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

1) емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами);

2) испарителя для жид­ких анестетиков и блока дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;

3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонарко­тической смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркоти­ческой смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуот­крытый, закрытый и полузакрытый.

При открытом контуре вдох и выдох осу­ществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захва­тывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопростран-ственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, за­грязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газо­наркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращает­ся в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое со­противление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Не­достатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходи­мость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, проблема дезинфекции наркозного аппарата.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным анестетикам относится азота закись (веселящий газ) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота обра­зуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме, После прекра­щения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхатель­ные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в ком­бинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается в металлических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Исторический интерес имеет газообразный анестетик цикло­пропан - бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся фторотан (галотан, наркотан), метоксифлуран .

Фторотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, кото­рый в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизи­стые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиаль­ных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Вводный наркоз осуществляют постепенным повы­шением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии - 0,5-1,5 об.% фторотана.

Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик, представляющий со­бой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на орга­низм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличе­нием концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза состав­ляет 0,8-1 об.%. Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ин­галяционные анестетики как, диэтиловый эфир, хлороформ, хлорэтил, трихло-рэтилен, которые в связи с высокой токсичностью в современной анестезиоло­гии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Неингаляционная анестезия. При этом виде анестетики вызывают нар­коз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через ды­хательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неинга­ляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппарату­ре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток - малая управляе­мость.

Общие неингаляционные анестетики - гексенал, тиопентал-натрия, кетамин (кеталар, калипсол, велонаркон), пропофол (диприван) этомидат.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) пред­ставляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек. без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты - сильные гипнотики, но слабые анальгетики, облада­ют небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда. Барбитураты приме­няются для вводной и кратковременной анестезии.

Кетамин - анестетик короткого действия, обладающий мощным аналь-гезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирур­гическую стадию наркоза через 30 сек., длительность действия - 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально - 10-14 мг/кг. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, у тяжелобольных в со­стоянии шока, при транспортировке.

Этомидат - анестетик короткого действия, отличается чрезмерно боль­шой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик.

Пропофол - анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Облада­ет слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вво­дится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко прони­кает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибу-тират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

Комбинированный наркоз - широкое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизатора­ми, миорелаксантами, обеспечивающими или усиливающими отдельные ком­поненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики зало­жена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилуч­шим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты од­ного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков. Различают:

1) комбинированный ингаляционный наркоз;

2) комбинированный неингаляционный наркоз;

3) комбинированный ингаляционный + неингаляционный наркоз;

4) комбинированный наркоз с миорелаксантами;

5) комбинированный наркоз с местной анестезией.

Стадии общего наркоза:

Первая стадия - СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ - начинается с момента на­чала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Харак­терно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориента­ции, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной вели­чины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температур­ная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирурги­ческие вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложе­но различать три фазы по Артузио (1954): первую - начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую - полная аналгезия и частичная амнезия, третью - развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия - СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ - начинается сразу же по­сле потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные по­кровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яб­лок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Ино­гда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании не­ингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия - ХИРУРГИЧЕСКАЯ - наступает, когда по мере насы­щения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются по­теря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень - уровень движения глазных яблок - на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки рав­номерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. По­верхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксирова­ны, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохране­на. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на ис­ходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень - уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки - зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулату­ры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобла­дает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артери­альное давление снижается.

4 уровень - уровень диафрагмального дыхания - признак передозиров­ки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный пара­лич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное ды­хание - поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не опре­деляется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия - АГОНАЛЬНАЯ - паралич дыхательного и сосу-додвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной дея­тельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным вос­становлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных осо­бенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анесте­тика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персо­нал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содер­жимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Эти препараты - практически обязательный элемент комбинированной анестезии. С их помощью расслабление мышц достигается не опасным увеличением концентрации ингаляционных анестетиков, а перерывом импульса с нерва на мышцу . Существуют 4 типа мышечных релаксантов: деполяризующие, конкурентные, смешанные и центральные. Последние два типа в клинике применяют очень редко.

Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, листенон) вызывают стойкую деполяризацию концевой пластины нервно-мышечного синапса. В результате этого после кратковременного возбуждения (фибрилляции) наступает полное расслабление поперечно-полосатых мышц длительностью 3-5 мин. В условиях общей анестезии время действия деполяризующих миорелаксантов удлиняется .

Механизм действия конкурентных мышечных релаксантов (тубарин, ардуан, норкурон) принципиально иной. Он основан на их способности препятствовать взаимодействию ацетилхолина с рецепторами нервно-мышечного синапса. В результате этого деполяризация концевой пластины синапса становится невозможной и наступает стойкая релаксация скелетных мышц продолжительность 40-60 мин.

Обеспечивая расслабление мышц, миорелаксанты позволяют проводить более поверхностную анестезию, осуществлять ИВЛ во время операции, создавая хирургу наилучшие условия для выполнения самых сложных оперативных вмешательств .

Дополнительные препараты . В ходе анестезии и операции возникает необходимость использовать методы, позволяющие активно влиять на некоторые функции организма. Так, управляемая гипотония, достигаемая при введении короткодействующих ганглиоблокаторов (арфонад, гигроний), позволяет снизить системное АД, уменьшить кровопотерю из операционной раны, улучшить микроциркуляцию. Таким же эффектом обладает и ингаляционный анестетик фторотан.

С помощью инфузионной терапии можно изменять по показаниям объём циркулирующей плазмы, влиять на уровень осмотического и онкотического давления, изменять концентрацию электролитов в плазме крови, воздействовать на реологию крови .

ИВЛ не просто берёт на себя функции аппарата внешнего дыхания. Она улучшает газообмен за счёт увеличения функциональной ёмкости лёгких, уменьшает энергозатраты на работу дыхания. Изменяя параметры вентиляции, становится возможным активно влиять на рСО 2 , КОС, тонус сосудов, а следовательно, и на кровоснабжение тканей.

Комбинация средств для анестезии: транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков, анестетиков, мышечных релаксантов - и средств и методов, активно влияющих на функции органов и систем организма, и определяет понятие - современной комбинированной анестезии .

Существует множество комбинаций. Вместе с тем целесообразно использовать "стандартные", опробованные практикой сочетания препаратов для анестезии, которые определяют понятия "вид анестезии" и "метод анестезии".

Различают комбинированную ингаляционную общую анестезию, базис-анестезию, нейролептанальгезию, атаральгезию, центральную анальгезию. Комбинированная анестезия лежит в основе таких методов, как управляемая гипотония (гипертензия) и искусственная гипотермия (гипертермия).

Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

• преходящее снижение артериального давления;
• гиперемия кожи;
• бронхоспазм;
• очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Начало действия тубокурарина через 60-90 секунд. Для интубации используют дозировку 0,5-0,6 мг/кг.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !

2240 0

Миорелаксанты — тубокурарин, диплацин, парамион, флакседил, дитилин, прокуран и другие — блокируют передачу нервных импульсов с двигательного нерва на поперечнополосатую мышцу, вызывая расслабление скелетной мускулатуры, в том числе дыхательной, вплоть до апноэ. Скелетная мускулатура в зависимости от дозы и индивидуальных особенностей раненого расслабляется в определенной последовательности.

Первыми парализуются мышцы шеи и конечностей, затем брюшного пресса, реберные и, наконец, диафрагма. Однако у некоторых людей даже при небольшой дозе релаксанта может сразу наступить расслабление всей мускулатуры. Кроме того, расслабление мышц конечностей и брюшного пресса при сохраненном самостоятельном дыхании вовсе не означает, что дыхательные мышцы остались вне действия релаксанта. Функция их неминуемо страдает, что ведет к нарушению газообмена.

Поэтому без проведения вспомогательного или управляемого дыхания миорелаксанты применять нельзя.

При достаточном обеспечении газообмена эти препараты, парализуя скелетную мускулатуру, ие оказывают никакого отрицательного влияния на функции других органов и систем.

Все миорелаксанты выпускаются в виде ампулированных порошков или водных растворов, длительно сохраняющих активность; вводят их внутривенно. Только дитилин в растворе теряет активность, поэтому для длительного хранения его выпускают в виде амиулированного порошка по 0,1; 0,25; 0,5; 1,0, который перед употреблением растворяют в стерильной дистиллированной воде или в физиологическом растворе.

Для расслабления мышц конечностей и брюшного пресса достаточно 100 мг диплацина, 6—8 мг парамиона, 2—3 мг прокурана, 20—25 мг дитилина. При этом вентиляция легких уменьшается на 40—50%, что требует вспомогательного дыхания. При проведении последнего анестезист старается попасть в такт естественному дыханию наркотизируемого, увеличивая объем вдоха сдавленней мешка наркозного апарата.

Однако вспомогательное дыхание менее эффективно, чем искусственное. Поэтому при возможности следует применять искусственную вентиляцию легких, для чего динлацип вводят в дозе 360—380 мг, а парамион—в дозе 14—16 мг.

Действие этих препаратов в указанных дозах длится 40—50 мин. При необходимости продления релаксации мышц повторные дозы диплацина и парамиона уменьшают вдвое и втрое. Наиболее соответствует военно-полевым условиям дитилин. Его для длительного расслабления мускулатуры применяют в виде фракционных введений по 100—200 мг.

Полное расслабление мускулатуры после введения дитилина наступает через 30—40 сек и длится 7—15 мин. Доза прокурана составляет 6 8 мг, при этом апноэ сохраняется в течение 20—25 мин.

Действие релаксантов после наркоза можно считать полностью прекратившимся после того, как больной может по просьбе врача произвольно изменить частоту и глубину дыхания, пожать руку, приподнять голову. Если после наркоза с миорелаксантами у больного остается гипопноэ, то следует на фоне продолжающегося искусственного дыхания произвести так называемую декураризацию.

Для этого внутривенно вводят 0,5—1,0 мг атропина и после появления тахикардии тоже внутривенно, но очень медленно вводят 1,5—2,5 мг прозерина (3,0—5,0 мл 0,05%-ного раствора). При выраженном урежении пульса и обильной саливации быстро повторяют внутривенную инъекцию атропина в половинной дозе.

Описанная декураризация эффективна как после применения антидеполяризующих релаксантов — диплацина и парамиона, так и при гипопноэ после наркоза с нрокураном и дитилином. Прозерин на фоне действия атропина эффективно устраняет гипопное, вызванное «двойным блоком» или «второй фазой» действия прокурана и дитилина.

Миорелаксанты, вызывая расслабление мышц, облегчают работу хирурга, создают условия для менее травматичного проведения оперативного вмешательства. Они ослабляют рефлекторные реакции, идущие по соматическим путям, и вызывают слабое торможение в ганглиях вегетативной нервной ситемы, что повышает устойчивость оперируемого к шоку. Наркоз при этом можно вести на поверхностном (наиболее безопасном) уровне.

Миорелаксанты у раненых на этапах медицинской эвакуации при обязательном вспомогательном или искусственном дыхании можно применять в следующих случаях:
1) для облегчения интубации после вводного наркоза тиопентал-натрием, гексеналом, фторотаном, эфиром, закисью азота;

2) с целью обеспечить наиболее совершенный поверхностный наркоз при малом потреблении основного наркотического вещества и для повышения устойчивости оперируемого к шоку;

3) для расслабления мышц при эндотрахеальном наркозе во время операций: а) на органах брюшной и грудной полостей, б) на конечностях для облегчения репозиции костных отломков и вправлении вывихов;

4) для выключения естественного дыхания при необходимости применения искусственной вентиляции легких как метода лечения дыхательной недостаточности и терминальных состояний.

А.Н. Беркутов

Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие - вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) - они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.

Деполяризующие релаксанты

Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) - наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе - 1-1,5 мг/кг веса. Через 15-20 с после внутривенного введения 80-100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15-20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3-5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20-40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.

Положительные свойства:

1) быстрое и короткое действие;

2) отсутствие побочных эффектов.

Отрицательные свойства:

1) мышечные боли;

2) повышение внутриглазного давления;

3) возможность продленного действия при многократных введениях.

Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:

1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;

2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;

3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;

4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);

5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.

Показания к применению:

1) интубация трахеи;

2) проведение бронхоскопии;

3) непродолжительные операции;

4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;

5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.

Антидеполяризующие релаксанты

Тубокурарин хлорид (тубарин) - первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25-30 мг (0,4-0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3-5 мин и длится 30-40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2-3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.

Положительные свойства:

1) длительность действия зависит от дозы препарата;

2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);

3) имеет надежный антидот-прозерин.

Отрицательные свойства:

1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;

2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;

3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).

Показания к применению:

необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.

Панкурониум бромид (павулон) - стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4-6 мг (0,05-0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40-50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.