Поражения пояснично крестцового сплетения. Крестцовое сплетение: анатомия, строение и функции

Нормальное физиологичное функционирование сочленения предполагает слаженную одновременную работу множества сосудов, нервов, мышечных волокон. Какие патологии этого участка встречаются наиболее часто?

Анатомия

Пояснично-крестцовое сплетение – это, по сути, комочек нервов, сгруппированных так, чтобы должным образом работала не только нижняя часть корпуса, но и нижние конечности. Крестцовое сплетение берет свое начало из шести спинномозговых корешков (два – в поясничном отделе и 4 – в крестцовом). Дальше эти нервные пути разделяются на многочисленные короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области бедра.

Здесь они являются проводчиками сигналов к таким мышцам, как запирательная, квадратная, грушевидная и ягодичная. И также эти ветви влияют на ощущения в области ануса и половых органов: полового члена – у мужчин и половых губ с клитором – у женщин. Длинные ветви сплетения образуют такие нервы, как подошвенный, кожный, седалищный, большеберцовый, малоберцовый. Они необходимы для иннервации суставов, нижних конечностей, включая стопы.

Патологии пояснично-крестцового сплетения

Что может нарушить нормальную работу пояснично-крестцового сплетения:

Травмы. Нередко случается так, что при падении или ударе происходит поражение – защемление или сдавливание – нервного пути отломками костей.
Огнестрельные ранения. При попадании снаряда оружия в область нерва происходит его воспаление (если нерв не задет) или повреждение, включая полный разрыв.
Опухоль органов брюшной полости и таза. В этом случае защемление происходит изнутри.
Аневризма брюшной аорты. Выпячивание стенки артерии крайне редко приводит к защемлению соседних участков, но крестцовое сплетение расположено таким образом, что находится в непосредственной близости от брюшной аорты и подчревных артерий.
Затяжные роды. Если головка плода слишком крупная, или она надолго застревает между костями малого таза, может произойти растяжение нервных путей.

С чем может столкнуться человек, у которого имеется повреждение нерва в области пояснично-крестцового сплетения? Все зависит от локализации и степени повреждения. При поражении нижних стволов поясничного сплетения высока вероятность пареза четырехглавой мышцы бедра, близнецовых и ягодичной мышцы. Это значительно изменяет жизнь человека.

Четырехглавая мышца бедра образована четырьмя головками, каждая из которых проходит по поверхности бедра и в области колена переходит в сухожилие. Можно сказать, что эта мышцы занимает почти всю переднюю и часть боковой поверхностей бедра.

Парез этой зоны может привести к хромоте, которую невозможно будет исправить никакими методами и средствами. Так, у человека снижается или полностью исчезает коленный рефлекс, и нормальная ходьба становится невозможной.

Переднюю поверхность бедра и стопу человек практически не чувствует. Ситуация таких пациентов нередко близка к инвалидности. Поражение верхних стволов поясничного сплетения приводит к нарушению функции короткой и длинной приводящих и подвздошно-поясничной мышц.

У человека частично нарушается чувствительность ягодичной мышцы, а также области бедра (внутри и спереди).

Очень подробно описывает анатомию пояснично-крестцового, крестцово-копчикового и других сплетений и нервов специалист, доктор Изранов. Владимир Александрович (Изранов) долгие годы занимался научной работой в области медицины и посвятил много статей и книг разным областям этой науки. Сейчас Изранов старается привлечь слушателей видеороликами, где подробно, легко и доступно описывает анатомическое строение человека.

Поражение пояснично-крестцового сплетения может привести к парезу четырехглавой мышцы бедра

Эти видео подготовлены специально для студентов, то есть для тех лиц, которые не всегда готовы самостоятельно изучать теорию по книжкам. Особенно хорошо описаны разные патологии в разделе «анатомии нервной системы». Они будут полезны и поучительны даже тем, кто не стремится стать специалистом – профессионалом.

Плексит, или плексопатия – это патология, которая предполагает воспаление нервов. Воспалительный процесс может быть как инфекционным, так и асептическим. Наиболее часто воспаление нервов вследствие узких пространств в пояснично-крестцовом сплетении приводит к туннельной невропатии.

Провоцировать развитие заболевания могут и аутоиммунные заболевания (например, сахарный диабет), а также особые состояния (беременность). Симптомы плексопатии пропустить невозможно: интенсивные боли в бедре, ягодице, крестце, пояснице. Боли иррадируют в паховую зону и стопу. И также пациенты жалуются на чувство онемения в нижних конечностях и паховой зоне. Боли чаще тупые, ноющие, продолжительные.

Если имеется защемление, то боль будет усиливаться при движении (когда увеличивается компрессия какого-либо участка, защемляющего нерв). И конечно, человек при такой симптоматике старается избегать движения, что неизменно скажется и на состоянии мышц. Совсем скоро сила мышц нижних конечностей будет быстро уменьшаться. Впоследствии игнорирование ситуации приведет к хромоте.

При такой патологии, как плексит, очень важно выявить место, где нормальное анатомическое строение нерва прерывается и возникает его защемление. Если предыдущие диагностические исследования не доказали патологических моментов в области отходящих от позвоночного столба корешков, то можно предположить наличие патологии в пучках нервов, отходящих от сплетения.

Уточнить место защемления можно новокаиновой блокадой, которую делают в мышцу, где предполагается наличие спазмированного участка. Вообще, диагностика плексопатии предполагает целый комплекс обследований и осмотров у ряда специалистов: невролога, гинеколога, травматолога, гастроэнтеролога, онколога.

Исключить патологи кишечного тракта обычно можно после проведения УЗИ органов брюшной полости, но иногда специалист может настаивать на проведении ФГДС – фиброгастродуоденоскопии. По показаниям может быть назначена ректороманоскопия, кольпоскопия, МРТ простаты и другие обследования, которые помогут специалисту поставить точный диагноз.

Пояснично-крестцовый плексит зарождается в области поясницы, но боли могут появиться практически в любой зоне начиная от низа позвоночного столба и заканчивая стопами

Терапевтический прогноз таких пациентов различен. Многое зависит от стадии заболевания. Так, если человек живет с плексопатией уже более года, то высока вероятность развития стойких необратимых изменений в мышечных волокнах, формирование контрактур и стойких парезов. Своевременный поход к врачу и проведение терапии почти полностью гарантирует человеку на возвращение активной жизни.

Подводим итоги

Нервами, как сетями, окутан весь организм. Благодаря им можно не только двигаться, но и чувствовать боль и знать, что в определенном участке тела появились проблемы. Функции пояснично-крестцового сплетения столь многогранны, что даже небольшое отклонение в их работе может привести к заметным нарушениям двигательной активности. Слишком долгое игнорирование симптомов чревато нарушением походки и формированием стойких парезов, и порой ситуация становится необратимой.

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis) - сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.

Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (ThXII-LIV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (LI-LII) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви.

Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (LI-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава).
Запирательный нерв (LII-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (LIV, V-SI), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (SI-SIV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви - дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы - к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы - к мышцам мочеполовой диафрагмы.

Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.

Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой, они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.

Патология:

Пояснично-крестцовое сплетение поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при переломах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, аневризмами брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений пояснично-крестцового сплетения характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении пояснично-крестцового сплетения развивается вялый паралич или парез мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.

При частичном поражении пояснично-крестцового сплетения клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к парезу четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные парезии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, парез мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим параличом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе, каузалгией, вегетативно-трофическими расстройствами на голени и стопе. При поражении нижнего ягодичного нерва наблюдается парез большой ягодичной мышцы (затруднено разгибание бедра, выпрямление туловища из положе сгибания туловища вперед, подъем по лестнице, подпрыгивание); верхнего ягодичного нерва - затруднение отведения и ротации бедра, утиная походка; заднего кожного нерва бедра - гипестезия в нижних отделах ягодицы и задней поверхности бедра.

Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (недержание мочи и кала), гипестезией на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает кокцигодинию (см. Невралгия).

Диагноз поражения пояснично-крестцового сплетения основывается на характерной клинической картине: парез соответствующих групп мышц, определенная зона расстройств чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Дифференциальный диагноз проводят с дискогенным радикулитом, нарушением кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий с явлениями радикуломиелоишемии, анкилозирующим спондилоартритом и др.

В лечении поражений пояснично-крестцового сплетения применяют противоболевые, противоотечные препараты, витамины группы В, физио- и бальнеотерапию, рефлексотерапию, массаж, ЛФК. В ряде случаев показано оперативное вмешательство, в комплексе реабилитационных мероприятий важное значение имеет санаторно-курортное лечение.

Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви (рис. ). Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы. Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями Th XII -L I выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего. Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (Th XII -L IV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (L I -L II) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (L I-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (L II-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв - самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра. Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Крестцовое сплетение имеет вид треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают таз как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (L III -S I, II), иннервирующий большую ягодичную мышцу. Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (L IV, V -S I), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (S I -S IV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие,

огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви - дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы - к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы - к мышцам мочеполовой диафрагмы.

Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (S I -S III) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности - промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом. Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой,

они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.

Патология. П.-к. с. поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при ах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, ми брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, е, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.

Клиническая картина поражений П.-к. с. характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении П.-к. с. развивается вялый или мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.

При частичном поражении П.-к. с. клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к у четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков (см. Радикулит ) или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные ии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, мышц, приводящих бедро).

Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим ом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе,

Пояснично-крестцовое сплетение образовано в основном IV и V поясничными и I и II крестцовыми корешками. Нередко в нем принимают участие III поясничный и III крестцовый корешки. Указанные выше корешки имеют нисходящее направление к малому тазу. Из этого сплетения образуется самый мощный нерв - седалищный, который затем идет в задней половине бедра.

Травматические повреждения пояснично-крестцового сплетения иногда также не имеют большого практического значения, так как повреждения сплетения и составляющих его корешков весьма часто сопровождаются одновременными тяжелыми ранениями органов малого таза. Однако встречаются не только огнестрельные ранения, но и другие механические повреждения корешков, а также разрывы межпозвоночных дисков, что может сопровождаться синдромом, соответствующим повреждению корешка.

Так называемые грыжи межпозвоночных дисков, или дискозы, обусловлены разрывом капсулы межпозвоночного диска и грыжевидным выпячиванием его nucleus pulposus , в результате чего возникает компрессия поясничных корешков.

Весьма часто наблюдается выпячивание диска между позвонками L 4 и L 5 или L 5 и S x со сдавлением соответствующих корешков. В результате этого нередко внезапно появляется клинический синдром, характеризующийся ригидностью поясничных паравертебральных мышц. При этом часто развивается сколиоз с исчезновением нормального поясничного лордоза. Все это сопровождается интенсивными болями по ходу седалищного нерва, иногда с ослаблением или даже угасанием ахиллова рефлекса.

Важное практическое значение имеет травматическое повреждение седалищного нерва и двух его основных ветвей - болыпеберцового и малоберцового нервов.

Седалищный нерв самый большой из нервов человека; его наибольшая ширина 12-15 мм, наименьшая - 4-5 мм.

У верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных ствола - болыпеберцовый и малоберцовый нервы. Нередко эта бифуркация происходит значительно выше - на бедре. Иногда почти от места его образования нерв идет в виде двух самостоятельных стволов.

Седалищный нерв иннервирует все мышцы голени, стопы и пальцев и мышцы задней половины бедра - двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую, сгибающие голень.

Травматические повреждения седалищного нерва чаще происходят в результате огнестрельных ранений, реже - при переломах бедренной кости.

Синдром полного перерыва седалищного нерва в ягодичной области характеризуется значительной слабостью сгибателей голени, выпадением функций мышц голени, стопы и пальцев, иннервируемых болыиеберцовым и общим малоберцовым нервами. Стопа пассивно свисает, и у больного появляется своеобразная походка «рысака» (steppage ); при ходьбе больной вынужден высоко поднимать голень, чтобы не цеплять носком за землю.

Чувствительность на голени нарушается в области иннервации болыпеберцового и малоберцового нервов со всеми их ветвями.

Иногда при высоких ранениях задней части бедра одновременно расстраивается чувствительность и в зоне иннервации заднего кожного нерва бедра. В этих случаях чувствительность нарушается и на задней поверхности бедра до нижней его трети. При ранениях седалищного нерва в области бедра больные, за редким исключением, передвигаются с согнутой в коленном суставе ногой в результате сгибательной неврогенной контрактуры.

Нередко при ранениях кожных нервов бедра больные жалуются на беспокоящие их боли, отдающие в пятку. С. И. Городецкий объясняет это наличием широких анастомозов, существующих между кожными нервами ноги.

Общий малоберцовый нерв. Иногда при ранениях голенн повреждается отдельно один из двух основных нервов, на которые делится общий малоберцовый нерв. Так, повреждение глубокого малоберцового нерва влечет за собой нарушение тыльного сгибания стопы и разгибания пальцев. При ходьбе стопа отклоняется кнаружи вследствие целости длинной и короткой малоберцовых мышц, иннервируемых поверхностным малоберцовым нервом. Иногда развивается pes valgus .

При ранении глубокого малоберцового нерва ниже верхней трети после отхождения ветвей к передней болыпеберцовой мышце и длинному разгибателю пальцев больной выполняет стопой все движения, кроме разгибания большого пальца. Понижение чувствительности обнаруживается в области между первым и вторым пальцем стопы.

Повреждение поверхностного малоберцового нерва влечет за собой невозможность поворота стопы кнаружи (паралич длинной и короткой малоберцовых мышц). При тыльном сгибании стопы происходит поворот ее внутрь. Выпадение чувствительности захватывает медиальную сторону тыльной поверхности стопы. При высоком повреждении этого нерва имеет место понижение чувствительности и на латеральной поверхности нижней части голени.

Повреждение общего малоберцового нерва характеризуется суммой симптомов поражения обоих описанных выше нервов. Стояние на пятке невозможно. Стопа свисает и часто принимает положение pes equino —varus . Развивается походка «рысака». Нарушается чувствительность на тыльной поверхности стопы и латеральной поверхности голени. Восстановление двигательной функции обычно наступает поздно. Первыми появляются движения m . tibialis anterior , затем m . peronaeus . Прогноз при этих повреждениях сравнительно благоприятный.

Большеберцовый нерв, так же как и малоберцовый при большинстве ранений в области подколенной ямки повреждается не изолированно, а в сочетании с поражением малоберцового нерва. При ранениях ниже бифуркации седалищного нерва, в области голени, повреждения обычно бывают изолированными.

Травматическое повреждение болыпеберцового нерва клинически проявляется в нарушении подошвенного сгибания стопы вследствие паралича пяточной, икроножной и подошвенной мышц. Нарушается также и сгибание пальцев стопы. Выпадает приведение стопы внутрь вследствие паралича задней болыпеберцовой мышцы. Страдает также функция межкостных мышц, в результате чего пальцы могут принимать когтевидное положение, а стопа иногда принимает положение pes calcaneus или pes valgus . Стояние на носке делается невозможным. Исчезает ахиллов рефлекс.

Кожная чувствительность нарушается на задненаружной поверхности нижней трети голени, на всей подошве, нередко на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев и в области наружного края стопы.

Чаще, чем при ранении малоберцового нерва, отмечаются боли, наблюдаются значительные вазомоторные и трофические расстройства. Наступает заметная атрофия икроножной мышцы.

Восстановление двигательных функций часто начинается с появления сгибательных движений в стопе.

С целью быстрой ориентировки в наличии повреждения основных нервных стволов нижних конечностей необходимо исследовать наиболее характерные двигательные функции. При этом, конечно, следует предварительно убедиться в том, что пассивные движения во всех сегментах конечности совершаются беспрепятственно. Рациональнее исследовать больного в лежачем положении. При этом необходимо предложить больному следующее:

согнуть и разогнуть бедро,
сгибать голень, оказывая сопротивление этому движению,
согнуть стопу дорсально (кверху), затем плантарно (книзу),
повернуть стопу кнаружи, затем кнутри,
согнуть пальцы к подошве, затем разогнуть,
при подозрении на поражение бедренного нерва заставить больного в сидячем положении вытянуть (разогнуть) голень до горизонтального уровня.

Важнейшим элементом периферической нервной системы человека является крестцовое сплетение (plexus sacralis), которое иннервирует тазовый пояс и пояс нижних конечностей. Воспаление p. sacralis сопровождает невралгия, охватывающая область таза, ног и даже стоп. Для понимания патологических процессов важно знать анатомию крестцового сплетения.

P. sacralis берет свое начало из первых четырех спинномозговых корешков S1-S4 и двух последних корешков (L4-L5, причем от четвертого только передние ветви). Оно является частью пояснично-крестцового сплетения. Крестцовое сплетение имеет треугольную форму. Находится в полости малого таза между двумя фасциями. В этой зоне располагается на передней поверхности крестцовой кости и грушевидной мышцы (m. piriformis). Из p. sacralis выходят длинные и короткие ветви. Анатомия зоны, которую иннервирует крестцовое сплетение, обширна.

Короткие ветви заканчиваются непосредственно в тазовой области. Здесь часть сплетения иннервирует ряд мышц — запирательная, грушевидная, ягодичные и квадратная, поднимающая задний проход и , m. tensor fasciae latae, капсула тазобедренного сустава. Также ветви дают иннервацию области промежности, ануса, полового члена — у мужчин, клитора и половых губ — у женщин:

Кожа вокруг заднего прохода – нижние ректальные ветви n. pudendus;
Промежностные ветви этого же нерва — кожу промежности и поверхностную поперечную мышцу промежности, мышцы полового члена;
Дорсальный нерв пениса (клитора) — глубокую поперечную мышцу промежности, сфинктер уретры, кожа половых органов.

Длинные ветви сплетения образуют такие нервы, как (n. ischiadicus), кожный (n. cutaneus femoris posterior), большеберцовый (n. tibialis), подошвенный (n. plantaris) и малоберцовый (n. fibularis). Эти ветви иннервируют большую часть мышц, суставов, кожи тазового отдела, нижних конечностей и стоп.

Крестцовое сплетение обеспечивает движение и чувствительность тазового отдела, то есть иннервирует ноги, стопы, зону промежности. Это является основной функцией крестцового отдела. Поэтому патологические процессы, связанные с p. sacralis, сопровождаются обширными болями и нарушением двигательной и чувствительной функции нижних конечностей.

Почему возникает поражение сплетения

Поражение пояснично-крестцового сплетения чаще всего связано со следующими патологиями:

пояснично-крестцовое сплетение травмируется;
пояснично-крестцовый плексит (крестцовое сплетение или его ветви воспаляются);
пояснично-крестцовый (воспаление корешков);
компресссия корешков нервов при выходе через межпозвоночное отверстие ( , );
инфекционные заболевания, поражающие нервы.

Также поражение пояснично-крестцового сплетения может быть спровоцировано воспалением нервов — как инфекционным, так и асептическим. Компрессия в узких пространствах (межпозвоночные отверстия, щели между мышцами) приводит к туннельной невралгии (нейропатии).

Более того, патологии могут возникнуть не из-за повреждения нервной ткани, а из-за основного заболевания в зоне, которую p. sacralis иннервирует. Это могут быть опухолевые образования, инфекция внутренних органов, заражение крови.

Симптомы воспаления и защемления

Воспаление или защемление пояснично-крестцового сплетения сопровождает основной симптом – боль. Это невралгия. Если поражаются ветви или само сплетение, то эпицентр боли находится в нижней части туловища. Она может иррадиировать в поясницу, ягодичную область, бедро, голень или даже стопу. Также невралгия может наблюдаться при надавливании на переднюю стенку крестца во время ректального исследования или в области промежности.

По характеру боль при невралгии чаще всего продолжительная, тупая, интенсивная. Если присутствует защемление, то неприятные ощущения могут быть приходящими, усиливающимися при физической нагрузке на ягодичную область или позвоночник. Все зависит от места, где произошло защемление.

К дополнительным симптомам относятся:

снижение чувствительности кожи тазового отдела, ног;
чувство мурашек, холода, иголок под кожей;
уменьшение силы мышц нижних конечностей, нарушение двигательной функции;
снижение и выпадение рефлексов;
хромота.

Невралгия с вышеперечисленными симптомами в зонах, которые иннервируются отходящими от сплетения ветвями, указывает на имеющееся воспаление или защемление нерва.

Диагностика патологии крестцового сплетения

Изначально следует определить первичную причину, из-за которой возникла невралгия. Для этого следует разграничить воспаление и защемление. Проводят МРТ () или с целью выявления грыжи, остеохондроза как возможных причин неврологической симптоматики.

Если защемление корешков при выходе из позвоночника выявлено не было, то следует проверять отходящие от сплетения нервы. Уточнить место защемления нерва может новокаиновая блокада в мышцу, спазм которой вызывает симптомы ущемления, сдавления нервных волокон.

Радиологическое исследование является дополнительным способом проверки при подозрении на опухолевое образование, которое вызывает защемление нерва.

Лечение назначается неврологом, который определяет необходимый курс для полного выздоровления. В него обычно входят лекарственные препараты, массаж и физиотерапия, мануальная терапия и остеопатия. Хирургическое вмешательство требуется только при серьезных патологиях позвоночника, опухолях или некрозе мышечной ткани.

Источники:

Анатомия человека. М.Г. Привес. Москва. Медицина, 1985;
Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы. М.В. Путилина. Журнал Лечащий врач, 02/06.